慢性疼痛管理におけるオピオイド使用削減のための介入の評価

オピオイドは様々な痛みを治療するためによく使われてて、特に癌みたいな状態からの重度の痛みや緩和ケアを受けてる人に使われることが多い。最近、慢性の非癌性の痛みを管理するためのオピオイド処方の数が noticeably 増加してる。この傾向はアメリカ、カナダ、イギリスなどの国で特に強い。

広く使われてるにも関わらず、研究によるとオピオイドは長期間の痛み緩和にはあまり効果がないかもしれない。臨床試験では、痛みを和らげるメリットはしばしば最小限で、通常はせいぜい12週間の短い期間しか持続しないことが示されてる。オピオイドを長期間使うことの安全性については十分な証拠がないけど、多くのリスクは既知。長期使用は呼吸障害、骨折、そして死亡リスクの増加など深刻な副作用を引き起こす可能性がある。さらに、オピオイドを長期間服用してると依存症や中毒になることもある。

こうした問題を踏まえて、医療ガイドラインは医療提供者にオピオイドを処方するタイミングを慎重に考えるように促してる。危険性がメリットを上回る場合は、処方されるオピオイドの量を減らすべきだと提案されてる。でも、この減量は簡単じゃない。多くの患者は離脱症状を恐れてたり、医療や社会システムからのサポートが不十分だったり、代替の痛み緩和方法の選択肢が限られてることが多い。

現在、オピオイド使用を効果的に減少させるためのガイドラインが不足してる。だから、オピオイド使用を減らすためのさまざまな介入を評価し、それが患者の結果にどのように影響するかを調べる研究が急務なんだ。特に、ほとんどのオピオイド処方が行われるプライマリケアでの研究が求められてる。

#オピオイド削減に関する以前の研究

過去のレビューでは慢性痛を抱える患者のオピオイド使用を減らすための戦略が調査されてきた。でも、これらの研究は幅広い範囲をカバーしてるため、プライマリケアの状況に特化した結果を適用するのが難しい。例えば、あるレビューはプライマリケアでは一般的に利用できない脊髄刺激治療を調べてたり、他の治療法と組み合わせずにオピオイドを減らすことに焦点を当てていて、患者が薬の量を減らそうとする意欲を下げてる。

患者が代替治療を受けられないと、日常的な痛み管理のためにオピオイドに依存してるから使用をやめたり減らしたりしようとするのが難しい。また、追加のサポートがないと、オピオイドの用量を減らすのに役立つ具体的な要素を特定するのが難しくなる。以前のレビューにはオピオイド使用を減らすことが明確な目標ではない小規模なパイロット研究も含まれてた。

こうした知識のギャップや新たな研究の出現を踏まえて、利用可能なデータの新しい評価が必要だってことが明らかになってる。

#新しい研究の目的

このレビューの目標は、慢性の非癌性の痛みを抱える患者のオピオイド使用を減らしたり止めたりすることを目指した、医療提供者主導のさまざまな介入を評価することだった。研究は主に患者が通常ケアを受ける環境、つまりプライマリケアに焦点を当ててる。

具体的な目標は以下の通り：

• オピオイドの平均用量がどのくらい減少するか測定すること。
• オピオイドを完全にやめる患者の数を見ること。
• 痛みの重症度の変化と介入に関連するネガティブな影響を評価すること。

#研究方法

この系統的レビューは、慎重さを確保するための厳格な手順に従った。研究者たちは、2023年末までに医療データベースで幅広く調査し、関連する研究を集めた。プライマリケアの介入に焦点を当てた、よく設計された研究、例えば無作為化比較試験やコホート研究だけを含めた。

オピオイドを他の種類の痛み治療薬と組み合わせてる研究や、病院で行われてる研究は除外された。また、オピオイドを減らす試みの際に患者に代替治療や置き換えを提供しなかった研究も除外された。

#研究選択の結果

最初の数千件のレコードの検索から、厳しい基準を満たす研究は少数しかなかった。合計で11件の研究が含まれ、5つの無作為化比較試験と6つのコホート研究があった。これらの研究は規模が異なり、主にアメリカで行われていて、イギリスで1件あった。

これらの研究で調べられた介入は、以下のようなさまざまな方法を含んでいた：

• オピオイドからカンナビスなどの他の物質への移行。
• ヨガや鍼灸などの身体的アプローチ。
• 認知行動療法やマインドフルネス技法を含む心理的および行動的戦略。
• 様々な治療選択肢を統合した多職種チームアプローチ。

大多数の研究は、これらの介入がない通常のケアと比較してた。

#オピオイド削減に関する発見

無作為化試験と観察研究の両方が、介入グループの患者が標準ケアを受けてる患者に比べてオピオイドの摂取量を有意に減少させたことを示した。オピオイドの用量の減少は顕著で、マインドフルネスや認知行動療法のような介入方法が特に効果的であったという証拠がある。

だけど、オピオイドの使用を完全に止めることに関しては、結果はあまり強くなかった。多くの研究は、介入を受けた患者とそうでない患者との間でオピオイドをやめる割合に有意な差がなかったことを示した。

痛みの重症度も測定されたが、グループ間の痛みレベルの違いは小さく、統計的に有意ではなかった。これは、いくつかの介入がオピオイド消費を減らすかもしれないが、必ずしも痛みの明らかな軽減につながるわけではないことを示している。

#有害事象の理解

オピオイド削減に関連する有害事象は、これらの研究ではあまり報告されていなかった。報告された問題のほとんどは心理的または神経系に関連していた。いくつかの研究では、参加者の中に痛みの増加や離脱症状が見られたケースがあったが、重篤な有害事象は記録されていなかった。

有害事象は、睡眠障害や頭痛を含む少数のケースで観察されたが、これらの事例は比較的少なかった。

#主な発見の要約

このレビューは、プライマリケアの環境において慢性痛患者のオピオイド使用を減らすことを目的とした介入が効果的であることを強調した。特にマインドフルネスに基づいたアプローチでオピオイドの用量が有意に減少した。しかし、オピオイドの使用を完全にやめることや痛みの重症度を改善することに関しては大きな違いは見られなかった。

この研究は、より良い結果を得るために心理療法、身体治療、教育を含む多様な治療オプションを活用することの重要性も強調した。

#既存文献との比較

このレビューの発見は、オピオイド削減戦略に関する強い結論を導くのに十分な証拠がないと指摘した以前の評価と一致している。しかし、新たな研究を取り入れ、プライマリケアの特有の文脈を強調することで、以前の文献を更新している。

#臨床ガイドラインと今後の方向性

現在のガイドラインはオピオイドの用量を徐々に減らし始めることを提案しており、このレビューもこれを支持している。この研究で観察された平均的な減少は、痛みを悪化させることなく、標準的な推奨を上回っていたが、個々の反応にはばらつきがある。

今後の研究では、オピオイド使用を効果的に減少させる介入の特定の要素を調査し、その長期的な影響を評価するべきだ。また、オピオイドに依存せずに痛み管理を効果的に行えるように、さまざまな医療設定でこれらの戦略を実施することを考慮する必要がある。

全体的に、この系統的レビューは、併用治療アプローチの効果を示し、慢性痛管理におけるオピオイド使用削減のための証拠基盤を強化するさらなる研究を提唱している。