Fehler bei Diagnosen im Gesundheitswesen ansprechen

Diagnosefehler im Gesundheitswesen können echt ernsthafte Probleme für Patienten und das gesamte System verursachen. Diese Fehler führen oft zu höheren Kosten, mehr Stress für die Patienten und manchmal auch zu Verzögerungen bei Behandlungen. Studien zeigen, dass viele Patienten mit solchen Fehlern konfrontiert werden, was sie im Vergleich zu anderen Fehlerarten im Gesundheitswesen schädigen kann. Leider haben diese Themen nicht so viel Aufmerksamkeit bekommen wie andere medizinische Fehler, was den Bedarf an besserer Forschung und Lösungen aufdeckt.

#Was sind Diagnosefehler?

Ein Diagnosefehler passiert, wenn ein Gesundheitsdienstleister etwas Wichtiges bei der Diagnose eines Patienten übersieht oder notwendige Massnahmen basierend auf den verfügbaren Informationen nicht ergreift. Diese Fehler können sich als verspätete Diagnosen, falsche Diagnosen oder sogar als völliges Nichtidentifizieren einer Diagnose zeigen. Viele Faktoren tragen zu diesen Fehlern bei, wie Denkfehler, Probleme im Gesundheitssystem und Missverständnisse zwischen den Fachleuten.

#Warum es wichtig ist, Diagnosefehler anzugehen

Um Diagnosefehler effektiv anzugehen, ist es wichtig, solide Methoden zur Identifizierung und Dokumentation dieser Fehler zu haben. Sich auf Berichte von Autopsien oder Klagen zu verlassen, hat sich als ineffektiv erwiesen. Ein umfassender Ansatz ist notwendig, der den gesamten Diagnoseprozess betrachtet und nicht nur die einzelnen Gesundheitsdienstleister. Das Bewusstsein für die Notwendigkeit, wie Diagnosefehler im Gesundheitssystem gemeldet werden, wächst. Viele Gesundheitsdienstleister zögern, diese Fehler zu melden, aus Angst, dass es ihrem Ruf schadet oder zu rechtlichen Problemen führt. Es besteht ein dringender Bedarf an besseren Meldesystemen, die darauf abzielen, aus Fehlern zu lernen, anstatt Einzelpersonen zu bestrafen.

#Wo treten Diagnosefehler auf?

Diagnosefehler können in vielen Bereichen des Gesundheitswesens auftreten, einschliesslich Operationssälen und bei Tests wie Radiologieuntersuchungen. Während in bestimmten Ländern auf die Sicherheit bei Diagnosen geachtet wird, ist dieses Problem in einkommensschwächeren Regionen immer noch nicht weit verbreitet.

In einer Studie in Japan stellte man fest, dass die Interaktionen zwischen Patienten und Anbietern der grösste Faktor für Diagnosefehler waren. Andere Studien in den Niederlanden wiesen auf menschliche Fehler als Hauptgrund für diese Fehler hin, wobei auch organisatorische Probleme eine Rolle spielten.

Trotz eines bestehenden Meldesystems für medizinische Fehler sind spezifische Studien zu Diagnosefehlern in bestimmten Krankenhäusern begrenzt. Eine solche Studie wollte gängige Muster und Faktoren, die mit Diagnosefehlern im Meldesystem des Kenyatta National Hospital in Kenia verbunden sind, untersuchen.

#Studienübersicht

Diese Studie wurde entworfen, um detaillierte Informationen über medizinische Fehlerberichte zu sammeln, die über drei Jahre am Kenyatta National Hospital gesammelt wurden. Das Krankenhaus ist eine wichtige Ausbildungsstätte in Nairobi, Kenia. In dieser Studie schauten die Forscher auf medizinische Fehlerberichte, die zwischen Januar 2019 und Dezember 2021 eingereicht wurden.

Die Daten wurden mit einem speziellen Formular gesammelt, das den Richtlinien von Gesundheitsorganisationen folgt. Dieses Formular war so strukturiert, dass wichtige Details wie der Zeitpunkt des Fehlers, Patienteninformationen (ohne identifizierbare Details) und Klassifizierungen der Fehler enthalten sind. Das Gesundheitspersonal, hauptsächlich Krankenschwestern, füllte die Formulare aus und reichte sie monatlich ein.

#Datensammlung

Um Daten aus diesen Berichten zu sammeln, entwickelten die Forscher ein einfaches Online-Tool. Eine Gruppe von Studenten wurde geschult, dieses Tool zu benutzen und die Informationen korrekt aus den ausgefüllten Formularen zu extrahieren. Sie achteten darauf, die Vertraulichkeit bei der Dateneingabe zu wahren und klärten medizinische Begriffe oder Abkürzungen.

#Wichtige Erkenntnisse

Insgesamt wurden während des Studienzeitraums 640 medizinische Fehlermeldungen überprüft. In einigen Bereichen gab es fehlende Daten, aber die meisten Felder hatten weniger als 5% fehlende Informationen.

#Arten von gemeldeten Fehlern

Die Ergebnisse zeigten, dass Diagnosefehler einen signifikanten Teil der Berichte ausmachten. Sowohl Diagnose- als auch Behandlungsfehler wurden häufig gemeldet, wobei Diagnosefehler 40% der Gesamtheit ausmachten. Behandlungsfehler waren etwas häufiger und machten 54,2% der Berichte aus.

Unter den Diagnosefehlern waren die häufigsten Arten Verzögerungen bei der Diagnose, falsche Diagnosen und das Versäumnis, notwendige Tests durchzuführen.

#Wer meldet Fehler?

Die meisten Fehlerberichte stammten von Krankenschwestern, die 99,2% der Einsendungen repräsentierten. Diese hohe Melderate bei Krankenschwestern ist im Einklang mit globalen Trends, bei denen Krankenschwestern tendenziell mehr Fehler berichten als Ärzte.

#Zeitpunkt und Ort der Fehler

Die Studie schaute sich auch an, wann und wo diese Fehler auftraten. Die meisten Diagnosefehler passierten in der Notaufnahme, besonders ausserhalb der Arbeitszeiten.

#Mitwirkende Faktoren

Verschiedene Faktoren führten zu diesen Fehlern. Probleme mit dem Personal waren die häufigsten, gefolgt von Kommunikationsproblemen, Ausrüstungsfehlern und einem Mangel an Richtlinien oder Vorgaben. Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen Diagnose- und Nicht-Diagnosefehlern hinsichtlich dieser beitragenden Faktoren gefunden.

#Bedeutung der Ergebnisse

Die Ergebnisse dieser Studie heben hervor, dass Diagnosefehler eine häufige Art von medizinischen Fehlern sind und häufig in der Notaufnahme auftreten. Mehr Fehler wurden während der Off-Stunden gemeldet, wenn weniger Personal verfügbar war, was auf mögliche Herausforderungen bei der Patientenversorgung in diesen Zeiten hindeutet.

Die Studie bietet Beweise dafür, dass das Angehen von Kommunikationsproblemen und die Einbeziehung von mehr Gesundheitspersonal die Häufigkeit dieser Fehler reduzieren könnte.

#Fazit

Zusammenfassend sind Diagnosefehler ein erhebliches Problem im Gesundheitswesen, das potenziellen Schaden für Patienten und erhöhte Kosten für das System mit sich bringt. Diese Studie vom Kenyatta National Hospital beleuchtet die häufigen Muster und Faktoren, die mit diesen Fehlern verbunden sind.

Die Ergebnisse betonen die Notwendigkeit für verbesserte Meldesysteme, die sich auf Lernen und Fehlerreduzierung konzentrieren, anstatt Schuld zuzuweisen. Es gibt auch Bedarf an weiteren Studien in verschiedenen Umgebungen, um ein klareres Bild von Diagnosefehlern und effektiven Ansätzen zu ihrer Lösung zu bekommen. Durch die Förderung einer Kultur der Offenheit und Verbesserung kann das Gesundheitswesen Patienten besser schützen und die Pflegequalität verbessern.

#Zukünftige Richtungen

In Zukunft sollten Krankenhäuser und Gesundheitssysteme mehr Wert auf bessere Schulungen für alle Mitarbeiter über die Wichtigkeit der Fehlerberichterstattung und die Rolle der Kommunikation in der Patientenversorgung legen. Es sollten weitere Studien durchgeführt werden, um die Realität von Diagnosefehlern in verschiedenen Regionen und Einstellungen zu bewerten. Daten direkt aus den Erfahrungen der Patienten zu sammeln, könnte auch wertvolle Einblicke geben, wie die Diagnoseprozesse verbessert und letztendlich die Patientenergebnisse gesteigert werden können.