Bewertung von Apixaban und Warfarin bei der Behandlung von AF

Vorhofflimmern (AF) ist eine häufige Herzkrankheit, die den Herzschlag beeinflusst. Es betrifft etwa 3,3 % der Erwachsenen im UK, die 35 Jahre oder älter sind. Leute mit AF haben ein viel höheres Risiko, einen Schlaganfall zu bekommen – fünfmal höher als diejenigen ohne AF. Schätzungsweise sind rund 25 % aller Schlaganfälle durch AF verursacht. Patienten, die während AF einen Schlaganfall erleiden, haben oft höhere Chancen zu sterben, gesundheitliche Probleme zu haben oder länger im Krankenhaus bleiben zu müssen als diejenigen ohne AF.

#Behandlungsoptionen für AF

Um das Risiko eines Schlaganfalls bei Menschen mit AF zu reduzieren, empfehlen Ärzte oft Medikamente, die als orale Antikoagulanzien (OACs) bezeichnet werden. Eine Art von OACs, die als direkte orale Antikoagulanzien (DOACs) bekannt ist, wurde 2012 im UK verfügbar. Damit hatten Patienten und Ärzte neue Optionen, neben einer älteren Klasse von OACs, den Vitamin-K-Antagonisten (VKAs), wie Warfarin, das seit über 60 Jahren verwendet wird.

Warfarin erfordert regelmässige Blutuntersuchungen, um einen Wert namens international normalized ratio (INR) zu überwachen. Das hilft sicherzustellen, dass die Patienten im sicheren und effektiven Bereich für ihre Behandlung bleiben. Wenn die INR-Werte der Patienten nicht im richtigen Bereich sind, müssen sie möglicherweise ihre Medikamentendosierung anpassen. Ein Mass namens Zeit im therapeutischen Bereich (TTR) hilft zu bestimmen, wie gut die Patienten mit Warfarin eingestellt sind. Ein TTR von 0,75 oder höher gilt normalerweise als gute Einstellung und zeigt an, dass der Patient die meiste Zeit im angestrebten INR-Bereich verbringt.

#Wichtige Studien zu Apixaban

Eine wichtige Studie, genannt ARISTOTLE, untersuchte ein DOAC namens Apixaban und verglich es mit Warfarin zur Vorbeugung von Schlaganfällen und anderen schweren Ereignissen bei Patienten mit AF. Diese Studie zeigte, dass Apixaban effektiver als Warfarin zur Verhinderung von Schlaganfällen war und ein besseres Sicherheitsprofil hatte, was bedeutete, dass weniger schwere Blutungen auftraten.

Eine weitere Analyse der Ergebnisse aus ARISTOTLE deutete darauf hin, dass der Erfolg von Apixaban davon abhängen könnte, wie gut das Warfarin bei den Patienten eingestellt war. Im UK stellten Experten fest, dass Patienten, die im ARISTOTLE-Studie Warfarin einnahmen, einen niedrigeren TTR hatten als normalerweise in der Praxis im UK zu beobachten ist.

#Evidenz aus der Praxis und ihre Bedeutung

Die Behandlungspläne für DOACs basieren auf Daten aus verschiedenen Studien, aber viele dieser Studien lassen bestimmte Patientengruppen, wie solche mit hohem Blutungsrisiko oder ernsthaften anderen Gesundheitszuständen, oft aus. Während es frühere Studien zur Wirksamkeit von DOACs mit realen Daten gab, ist nicht immer klar, ob die Methoden, die in diesen Studien verwendet wurden, die möglichen Verzerrungen berücksichtigt haben, die auftreten können, wenn die Behandlungen nicht zufällig zugewiesen werden.

Um dies anzugehen, können Forscher eine Methode namens Studienemulation verwenden. Das bedeutet, dass sie eine zuvor durchgeführte klinische Studie als Modell nutzen, um neue Beobachtungsstudien zu entwerfen und zu benchmarken. Auf diese Weise können Forscher besser abschätzen, wie effektiv Behandlungen in Gruppen von Patienten sein könnten, die nicht in der ursprünglichen Studie eingeschlossen waren, wie beispielsweise ältere Patienten oder solche, die ein höheres Risiko für Nebenwirkungen haben.

#Ziel der Studie

Diese Studie hatte drei Ziele:

1. Eine Patientengruppe zu erstellen, die der in der ARISTOTLE-Studie ähnelt, basierend auf Daten aus den Gesundheitsakten im UK.
2. Die Ergebnisse dieser neuen Patientengruppe mit den Ergebnissen der ursprünglichen ARISTOTLE-Studie zu vergleichen.
3. Zu untersuchen, ob die Wirksamkeit von Apixaban in der realen klinischen Praxis davon abhängt, wie gut die Warfarin-Therapie verwaltet wird.

#Studiendesign und Datenquellen

Diese Studie verwendete Daten aus dem UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD), der Informationen von vielen Hausarztpraxen umfasst, die etwa 13 % der Bevölkerung in England abdecken. Die gesammelten Informationen beinhalten klinische Diagnosen, Verschreibungen, Überweisungen, Tests und verschiedene Lebensstilfaktoren.

Die ARISTOTLE-Studie war eine bedeutende Studie, die 2011 abgeschlossen wurde und 18.201 Patienten mit AF einbezog. Die Studie verglich Apixaban mit Warfarin zur Vorbeugung von Schlaganfällen. Sie war darauf ausgelegt zu testen, ob Apixaban zumindest so gut wie Warfarin bei der Verhinderung von Schlaganfällen war. Die ursprüngliche Studie fand heraus, dass Apixaban tatsächlich besser bei der Verhinderung von Schlaganfällen war und ein geringeres Risiko für schwere Blutungen hatte.

#Methodik der Patientenauswahl

Um eine Gruppe von Patienten im CPRD zu finden, die der in ARISTOTLE ähnelt, wendeten die Forscher zunächst die Eignungskriterien der ursprünglichen Studie an, um Patienten mit AF zu identifizieren, die für den Vergleich geeignet waren. Dazu gehörten Patienten, die neu bei Warfarin waren, sowie solche, die es bereits einnahmen.

Dann schauten sie sich spezifische Merkmale der Patienten an, wie das Vorhandensein von Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Diabetes, Schlaganfallgeschichte, Nierenfunktion und frühere Warfarin-Nutzung. Indem sie Patienten im CPRD mit denen aus ARISTOTLE basierend auf diesen Merkmalen abglichen, wollten die Forscher eine gut ausbalancierte Gruppe für den Vergleich schaffen.

#Ergebnisse der Studie

Die endgültige abgeglichene Gruppe umfasste 8.846 Patienten, die Apixaban einnahmen, und 8.846 Patienten, die Warfarin einnahmen. Das Hauptaugenmerk lag auf der Rate von Schlaganfällen und systemischen Embolien in diesen Gruppen. Die Analyse zeigte, dass das Risiko für Schlaganfälle oder Embolien in der Gruppe, die Apixaban einnahm, mit dem der Gruppe, die Warfarin einnahm, vergleichbar war. Allerdings zeigte Apixaban nicht die überlegene Wirksamkeit, wie in der früheren ARISTOTLE-Studie gesehen.

Wenn man die allgemeine Patientenerfahrung betrachtet, hatten diejenigen, die gut mit Warfarin eingestellt waren, bessere Ergebnisse als die, die Apixaban einnahmen. Bei Patienten, die mit Warfarin nicht gut eingestellt waren, zeigte Apixaban ähnliche Ergebnisse.

#Sicherheitsbefunde

In Bezug auf die Sicherheit fand die Studie heraus, dass Patienten, die Apixaban einnahmen, ein geringeres Risiko für schwere Blutungen hatten als diejenigen, die Warfarin einnahmen. Allerdings war dieser Vorteil bei Patienten, die gut mit Warfarin behandelt wurden, weniger ausgeprägt. Tatsächlich erlebten Patienten mit guter Warfarin-Einstellung ein höheres Risiko für Blutungen im Vergleich zu denen, die Apixaban einnahmen.

#Einflussfaktoren auf die Ergebnisse

Die Studie untersuchte auch die Qualität der Warfarin-Behandlung in der CPRD-Gruppe. Sie fanden heraus, dass die Zeit, die Patienten im therapeutischen INR-Bereich verbrachten, höher war als das, was in der ursprünglichen ARISTOTLE-Studie beobachtet wurde. Das bedeutet, dass Patienten im UK tendenziell besser mit Warfarin behandelt wurden als diejenigen, die an ARISTOTLE teilnahmen.

Darüber hinaus bemerkten sie, dass etwa 10 % der Patienten, die Apixaban verschrieben bekamen, möglicherweise die reduzierte Dosis ohne die notwendigen Kriterien erhalten haben. Das wirft Bedenken auf, ob einige Patienten richtig behandelt wurden.

#Fazit

Diese Studie hebt hervor, wie die Anwendung von Methoden aus klinischen Studien auf routinemässige Gesundheitsdaten wertvolle Einblicke geben kann. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass Apixaban zwar effektiv zur Verhinderung von Schlaganfällen bei Patienten mit AF ist, die Handhabung von Warfarin jedoch eine entscheidende Rolle bei der Bestimmung der Ergebnisse spielt.

Insgesamt zeigt es, dass für einige Patienten, die gut mit Warfarin eingestellt sind, es möglicherweise besser ist, bei der aktuellen Behandlung zu bleiben, als auf ein DOAC wie Apixaban umzusteigen. Diese Ergebnisse betonen die Bedeutung einer individualisierten Behandlungsansätze, basierend darauf, wie gut Patienten ihre Antikoagulationstherapie verwalten.