マラウイの衛生改善：コミュニティのアプローチ

世界中で約36億人が基本的な衛生サービスを受けられていないんだ。これは、特にサハラ以南のアフリカなどの地域で野外排便を実践している約4億9400万人を含む。野外排便は、飲み水や食べ物の汚染を引き起こし、下痢や子供の成長障害など、深刻な健康問題を引き起こす可能性がある。この状況は、女性や女の子、そして社会的に疎外されたグループの安全性や尊厳にも影響を及ぼし、彼らの生活の質全体にも影響を与えている。

政府や団体は、低コストのトイレや衛生教育を提供することで野外排便をなくそうとしてきたけど、これらの取り組みは持続的な変化にはつながっていない。人々の行動を変えることに焦点を当てたプログラムは、いくつかのポジティブな結果を示しているけど、こうしたプログラムがどう協力し合うかを理解するためにはもっと研究が必要だ。

#コミュニティ主導の衛生アプローチ

この研究は、水、衛生、そして衛生管理（WASH）への取り組みでよく使われる2つのコミュニティ主導の介入、すなわちコミュニティ主導のトータル衛生（CLTS）とケアグループ（CG）モデルに焦点を当てている。CLTSは、農村地域での衛生に関するコミュニティの行動を変えることに焦点を当てている。2009年にバングラデシュで始まり、今では世界中に広がっている。CLTSの目標は、コミュニティがトイレを建設し、使用するよう促すことで、野外排便を止めさせることだ。

CLTSは、コミュニティを動機付けるために異なるフェーズを使って、野外排便に対する彼らの見方を社会的感情に訴えかけることで変えようとしている。しかし、研究結果はその効果について様々だ。一部の研究では、CLTSはトイレの使用数を増やす短期的な成功しか見られないことを示唆している。コミュニティのリーダーの関与やフォローアップ訪問など、さまざまな要因がその成功に大きく影響する可能性がある。

ケアグループモデルは、ピアネットワークを使って多くの世帯に低コストで到達することで機能する。このモデルは、マラウイを含む複数の国で主に母子健康に焦点を当てた健康サービスを提供するのに成功している。ケアグループが健康介入において効果的であることは文献に記載されているが、衛生の改善における役割については研究が少ない。

#マラウイの状況

マラウイは、オープンデファケーションフリー（ODF）状態を達成した後、トイレの使用を維持するのに課題を抱えている。問題には、疎外されたグループの参加不足、トイレを建設するのに使われる材料の質の悪さ、技術的支援の不足、プログラムの実施が不十分であることが含まれる。トイレの使用と行動の変化を改善するには、CLTSの長期的成功に影響を与える多くの要因に対処することが重要だ。

マラウイ政府は、2008年にCLTSアプローチを正式に採用し、2011年にはCGモデルを栄養戦略の一環として採用した。しかし、CGモデルがより広範なコミュニティの健康状態を促進させるうえでどれほど効果的かについてはまだ理解が不十分な部分がある。

#研究の目標

この研究の主な目標は、CLTSとケアグループモデルを組み合わせたものが、マラウイのチラズル地区での衛生カバレッジと衛生行動の改善にどれだけ効果的かを見極めることなんだ。この組み合わせたアプローチを、CLTS単独や介入なしと比較することを目指している。

#研究の設定

研究は、マラウイ南部に位置するチラズル地区で行われる。この地区は、衛生サービスを維持するのに挑戦を抱えている。調査によると、改善された衛生にアクセスできる人口の割合はわずかだ。この低いサービスレベルは、World VisionとWater for Peopleが実施する、WASH for Everyone（W4E）という3年間のWASHプログラムにとって適切な地域となっている。

#研究デザイン

研究は、実施前と実施後の比較を行う制御試験デザインを使用する。このため、異なる介入を受ける2つのグループと、介入を受けないコントロールグループの結果を比較することになる。

私たちの研究では、チラズル地区の3つの伝統的権限（TA）と協力する。これらのうち2つのTAは、CLTS単独またはCLTSとケアグループを組み合わせたものを受けるが、3つ目は何の介入も受けない。村が分析の焦点となる。

#介入の説明

衛生介入は、マラウイの国家衛生戦略に従ってCLTSアプローチに基づいている。地域のリーダーやトレーニングを受けたファシリテーターがプログラムを実施し、コミュニティメンバーを巻き込み、野外排便の影響についての意識を高める活動を行う。目標は、コミュニティメンバーがトイレを建設し、使用するように促すことだ。

最初の処置グループでは、CLTSとケアグループが組み合わせられる。ケアグループのリーダーは、家族が衛生施設を利用していることを確認するためのフォローアップ評価を行う手助けをする。

W4Eプロジェクトは、トイレ建設のための財政的または物質的サポートを提供しない。世帯は、自分たちの資源で衛生施設を建設することが期待されている。

#世帯とクラスタの選定

研究の主な焦点は、W4Eが運営される地域を表すクラスタにあります。コミュニティは、特定の基準に基づいてランダムに選定され、代表的であり、以前にW4E活動に接触していないことが確認される。

各選定コミュニティに対して、研究に情報を提供する応答者を特定するために世帯もランダムにサンプリングされる。

#データ収集プロセス

データは、介入前（ベースライン）、プログラムの中間、プログラム実施後（エンドライン）の3回収集される。調査は、世帯の人口統計、衛生と衛生管理の実践、子供の健康に関する情報を集める。

衛生施設の存在を確認するために、いくつかの世帯で構造化された観察が行われる。調査員は、世帯のトイレや手洗い施設に関する詳細を確認し、記録する。

#データ管理と分析

収集されたデータは安全に保存され、認可された担当者のみがアクセス可能。分析は、村からのデータのクラスタリングを考慮しながら、個々の結果や世帯の結果に焦点を当てる。

研究は、異なる介入タイプの効果を評価するために差の差分析を使用し、グループ間の時間経過による変化を比較する。このアプローチにより、組み合わせたアプローチが、各介入単独または無介入と比較して、衛生や衛生行動に与えるより大きなポジティブな影響を特定するのに役立つ。

#主な成果と二次成果

この研究の主な成果は、世帯における衛生施設の存在だ。二次的な成果には、衛生の使用、子供の排泄物の安全な処分、基本的な衛生カバレッジ、衛生施設の質、手洗いステーションの存在、手洗いの実践が含まれる。

主な成果と二次成果の結果は、介入グループ間の違いや効果の指標を理解するために統計的手法を用いて分析される。

#課題と制限

この研究はいくつかの課題に直面している。観察バイアスの可能性や、世帯や村の慎重な選定が必要だ。観察が個人の行動に影響を与えるかもしれないけど、この影響を最小限に抑えるために、コミュニティには衛生実践を測るための特定の観察については伝えられていなかった。

#結論と未来の方向性

この研究は、ケアグループモデルをCLTSと組み合わせることで、マラウイでの衛生カバレッジと衛生行動を改善できるかを理解するチャンスを提供している。ベースラインデータは、この地域の衛生と衛生管理の実践の現状についての重要な情報を明らかにしている。

この研究の結果は、将来的に公開され、コミュニティでの持続可能な行動変化を促進できる効果的な衛生介入に関する広範な議論に貢献できることを願っている。CGモデルをCLTSに統合することで、地方における衛生へのアクセスと使用を改善するための貴重な洞察を提供でき、マラウイやそれ以外の地域でのより健康なコミュニティへの道を開くことができるかもしれない。