Valutazione di Apixaban e Warfarin nel trattamento della FA

La Fibrillazione Atriale (FA) è una condizione cardiaca comune che influisce su come batte il cuore. Si riscontra in circa il 3,3% degli adulti nel Regno Unito che hanno 35 anni o più. Le persone con FA hanno un rischio molto più alto di avere un ictus: cinque volte in più rispetto a quelle senza FA. Si stima che circa il 25% di tutti gli ictus sia causato dalla FA. I pazienti che subiscono un ictus mentre hanno la FA affrontano spesso maggiori possibilità di morire, avere problemi di salute o necessitare di ricoveri più lunghi rispetto a quelli senza FA.

#Opzioni di trattamento per la FA

Per aiutare a ridurre il rischio di ictus nelle persone con FA, i medici spesso raccomandano farmaci chiamati anticoagulanti orali (OAC). Un tipo di OAC conosciuto come anticoagulanti orali diretti (DOAC) è diventato disponibile nel Regno Unito nel 2012. Questo ha fornito ai pazienti e ai medici nuove opzioni, oltre a una vecchia classe di OAC chiamata antagonisti della vitamina K (VKA), come il Warfarin, che è stato usato per oltre 60 anni.

Il warfarin richiede esami del sangue regolari per monitorare una misura chiamata rapporto normalizzato internazionale (INR). Questo aiuta a garantire che i pazienti rimangano in un intervallo sicuro ed efficace per il loro trattamento. Se i livelli di INR dei pazienti non sono nell’intervallo corretto, potrebbero aver bisogno di aggiustamenti al dosaggio della loro medicazione. Una misura chiamata tempo nell'intervallo terapeutico (TTR) aiuta a determinare quanto bene i pazienti siano gestiti con il warfarin. Un TTR di 0,75 o superiore è tipicamente visto come una buona gestione, indicando che il paziente trascorre la maggior parte del suo tempo nell'intervallo di INR mirato.

#Studi chiave su Apixaban

Uno studio importante, chiamato ARISTOTLE, ha esaminato un DOAC chiamato apixaban e lo ha confrontato con il warfarin nella prevenzione di ictus e altri eventi gravi nei pazienti con FA. Questo studio ha mostrato che l’apixaban era più efficace del warfarin nella prevenzione degli ictus e aveva un profilo di sicurezza migliore, con meno eventi di sanguinamento maggiori.

Un’analisi ulteriore dei risultati di ARISTOTLE ha suggerito che il successo dell’apixaban potrebbe dipendere da quanto bene era gestito il warfarin nei pazienti. Nel Regno Unito, gli esperti hanno notato che i pazienti in warfarin nello studio ARISTOTLE avevano un TTR inferiore rispetto a quello che si riscontra solitamente nella pratica del Regno Unito.

#Evidenza del mondo reale e la sua importanza

I piani di trattamento per i DOAC si basano su prove da vari studi, ma molti di questi tendono a escludere alcuni gruppi di pazienti, come quelli a rischio elevato di sanguinamento o con condizioni di salute serie. Sebbene ci siano stati studi precedenti sull'efficacia dei DOAC usando dati del mondo reale, non è sempre chiaro se i metodi usati in quegli studi tengano conto dei possibili pregiudizi che possono sorgere quando i trattamenti non sono assegnati in modo casuale.

Per affrontare questo, i ricercatori possono utilizzare un metodo chiamato emulazione di trial. Questo significa usare uno studio clinico già condotto come modello per progettare e valutare nuovi studi osservazionali. Facendo così, i ricercatori possono avere un’idea migliore di quanto potrebbero essere efficaci i trattamenti in gruppi di pazienti che non erano inclusi nello studio originale, come i pazienti più anziani o quelli a maggior rischio di effetti collaterali.

#Obiettivo dello studio

Questo studio mirava a fare tre cose:

1. Creare un gruppo di pazienti che somigliasse a quelli nel trial ARISTOTLE utilizzando dati dai registri sanitari del Regno Unito.
2. Confrontare i risultati di questo nuovo gruppo di pazienti con quelli trovati nello studio originale ARISTOTLE.
3. Indagare se l'efficacia dell'apixaban nella pratica clinica reale sia influenzata da quanto bene venga gestita la terapia con warfarin.

#Disegno dello studio e fonti di dati

Questo studio ha utilizzato dati dal Clinical Practice Research Datalink (CPRD) del Regno Unito, che include informazioni da molte pratiche di medicina generale che coprono circa il 13% della popolazione in Inghilterra. Le informazioni raccolte comprendono diagnosi cliniche, prescrizioni, rinvii, esami e vari fattori legati allo stile di vita.

Il trial ARISTOTLE è stato uno studio significativo completato nel 2011 che ha coinvolto 18.201 pazienti con FA. Lo studio ha confrontato apixaban e warfarin nella prevenzione degli ictus. Era progettato per testare se apixaban fosse almeno altrettanto buono del warfarin nella prevenzione degli ictus. Lo studio originale ha trovato che apixaban era effettivamente migliore nel prevenire gli ictus e aveva un rischio inferiore di sanguinamento maggiore.

#Metodologia di selezione dei pazienti

Per trovare un gruppo di pazienti nel CPRD simile a quelli di ARISTOTLE, i ricercatori hanno prima applicato i criteri di idoneità del trial originale per identificare pazienti con FA adatti per il confronto. Questo includeva pazienti nuovi al warfarin e quelli che lo stavano già utilizzando.

Successivamente, hanno analizzato caratteristiche specifiche dei pazienti, come la presenza di insufficienza cardiaca, ipertensione, diabete, storia di ictus, funzione renale e uso precedente di warfarin. Abbinando i pazienti nel CPRD con quelli di ARISTOTLE in base a queste caratteristiche, i ricercatori miravano a creare un gruppo ben bilanciato per il confronto.

#Risultati dello studio

Il gruppo finale abbinato includeva 8.846 pazienti in trattamento con apixaban e 8.846 pazienti in trattamento con warfarin. L’esito principale che hanno analizzato era la frequenza di ictus e embolia sistemica in questi gruppi. L’analisi ha mostrato che il rischio di ictus o embolia nel gruppo in trattamento con apixaban era comparabile a quello del gruppo in trattamento con warfarin. Tuttavia, l'apixaban non ha mostrato un'efficacia superiore rispetto a quella riscontrata nello studio precedente ARISTOTLE.

Guardando all'esperienza complessiva dei pazienti, quelli ben gestiti con warfarin hanno avuto risultati migliori rispetto a quelli in trattamento con apixaban. Nei pazienti che non erano ben controllati con warfarin, l’apixaban ha mostrato prestazioni simili.

#Risultati sulla sicurezza

Per quanto riguarda la sicurezza, lo studio ha trovato che i pazienti in trattamento con apixaban avevano un rischio inferiore di sanguinamento maggiore rispetto a quelli in trattamento con warfarin. Tuttavia, questo vantaggio era meno evidente nei pazienti che avevano una buona gestione con warfarin. Infatti, i pazienti con una buona gestione del warfarin hanno avuto un rischio maggiore di sanguinamento rispetto a quelli in trattamento con apixaban.

#Fattori che influenzano i risultati

Lo studio ha anche analizzato la qualità del trattamento con warfarin nel gruppo CPRD. Hanno scoperto che il tempo che i pazienti trascorrevano all'interno dell'intervallo terapeutico INR era superiore a quello osservato nello studio originale ARISTOTLE. Questo significa che i pazienti nel Regno Unito sono stati generalmente meglio gestiti mentre erano in trattamento con warfarin rispetto a quelli che hanno partecipato ad ARISTOTLE.

Inoltre, hanno notato che circa il 10% dei pazienti a cui è stato prescritto apixaban potrebbe aver ricevuto il dosaggio ridotto senza soddisfare i criteri necessari. Questo solleva preoccupazioni su se alcuni pazienti siano stati trattati correttamente.

#Conclusione

Questo studio evidenzia come applicare metodi dai trial clinici ai dati sanitari di routine possa fornire informazioni preziose. I risultati suggeriscono che, mentre l'apixaban è efficace nella prevenzione degli ictus nei pazienti con FA, la gestione del warfarin gioca un ruolo cruciale nel determinare i risultati.

In generale, dimostra che per alcuni pazienti ben controllati con warfarin, rimanere con il trattamento attuale potrebbe essere una migliore opzione rispetto a passare a un DOAC come l'apixaban. Questi risultati enfatizzano l'importanza di approcci di trattamento personalizzati in base a quanto bene i pazienti gestiscono la loro terapia anticoagulante.