Evaluando Apixaban y Warfarina en el tratamiento de la FA
Un estudio compara los resultados de apixaban y warfarina en pacientes con fibrilación auricular.
― 7 minilectura
Tabla de contenidos
- Opciones de Tratamiento para FA
- Estudios Clave sobre Apixaban
- Evidencia del Mundo Real y Su Importancia
- Objetivo del Estudio
- Diseño del Estudio y Fuentes de Datos
- Metodología de Selección de Pacientes
- Resultados del Estudio
- Hallazgos de Seguridad
- Factores que Afectan los Resultados
- Conclusión
- Fuente original
- Enlaces de referencia
La Fibrilación Auricular (FA) es una afección cardíaca común que afecta cómo late el corazón. Se encuentra en alrededor del 3.3% de los adultos en el Reino Unido que tienen 35 años o más. Las personas con FA tienen muchas más probabilidades de tener un derrame cerebral: cinco veces más que quienes no tienen FA. Se estima que alrededor del 25% de todos los derrames se causan por FA. Los pacientes que sufren un derrame cerebral mientras tienen FA suelen enfrentarse a mayores posibilidades de morir, tener problemas de salud o necesitar más tiempo en el hospital que aquellos sin FA.
Opciones de Tratamiento para FA
Para ayudar a reducir el riesgo de derrame cerebral en personas con FA, los doctores a menudo recomiendan medicamentos llamados anticoagulantes orales (ACO). Un tipo de ACO conocido como anticoagulantes orales directos (AOD) se hizo disponible en el Reino Unido en 2012. Esto les dio a los pacientes y a los doctores nuevas opciones, además de una clase más antigua de ACO llamada antagonistas de la vitamina K (AVK), como la Warfarina, que se ha usado durante más de 60 años.
La warfarina requiere análisis de sangre regulares para monitorear una medida llamada el índice internacional normalizado (INR). Esto ayuda a asegurar que los pacientes se mantengan en un rango seguro y efectivo para su tratamiento. Si los niveles de INR de los pacientes no están en el rango correcto, pueden necesitar ajustes en la dosis de su medicamento. Una medida llamada tiempo en rango terapéutico (TRT) ayuda a determinar qué tan bien se está manejando a los pacientes con warfarina. Un TRT de 0.75 o más generalmente se considera una buena gestión, indicando que el paciente pasa la mayor parte del tiempo dentro del rango de INR objetivo.
Estudios Clave sobre Apixaban
Un estudio importante, llamado ARISTOTLE, analizó un AOD llamado apixaban y lo comparó con la warfarina en la prevención de derrames y otros eventos graves en pacientes con FA. Este estudio mostró que apixaban era más efectivo que la warfarina para prevenir derrames y tenía un mejor perfil de seguridad, lo que significa que había menos eventos de sangrado mayor.
Un análisis adicional de los resultados del ARISTOTLE sugirió que el éxito de apixaban podría depender de qué tan bien se gestionaba la warfarina en los pacientes. En el Reino Unido, los expertos notaron que los pacientes en warfarina en el estudio ARISTOTLE tenían un TRT más bajo de lo que normalmente se ve en la práctica del Reino Unido.
Evidencia del Mundo Real y Su Importancia
Los planes de tratamiento para los AOD se basan en evidencia de varios estudios, pero muchos de estos estudios tienden a dejar fuera ciertos grupos de pacientes, como aquellos con alto riesgo de sangrado o con otras condiciones de salud graves. Aunque ha habido estudios anteriores sobre la efectividad de los AOD utilizando datos del mundo real, no siempre está claro si los métodos usados en esos estudios tomaban en cuenta los posibles sesgos que pueden surgir cuando los tratamientos no se asignan aleatoriamente.
Para ayudar a abordar esto, los investigadores pueden usar un método llamado emulación de ensayos. Esto significa usar un ensayo clínico previamente realizado como modelo para diseñar y referenciar nuevos estudios observacionales. Al hacer esto, los investigadores pueden tener una mejor idea de cuán efectivos podrían ser los tratamientos en grupos de pacientes que no fueron incluidos en el estudio original, como pacientes mayores o aquellos con mayor riesgo de efectos secundarios.
Objetivo del Estudio
Este estudio tenía tres objetivos:
- Crear un grupo de pacientes que se pareciera a los del ensayo ARISTOTLE usando datos de los registros de salud del Reino Unido.
- Comparar los resultados de este nuevo grupo de pacientes con lo que se encontró en el estudio ARISTOTLE original.
- Investigar si la efectividad de apixaban en la práctica clínica real está influenciada por qué tan bien se gestiona la terapia con warfarina.
Diseño del Estudio y Fuentes de Datos
Este estudio utilizó datos del UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD), que incluye información de muchas prácticas de atención primaria que cubren alrededor del 13% de la población en Inglaterra. La información recopilada incluye diagnósticos clínicos, recetas, referencias, pruebas y varios factores de estilo de vida.
El ensayo ARISTOTLE fue un estudio significativo completado en 2011 que involucró a 18,201 pacientes con FA. El estudio comparó apixaban con warfarina para prevenir derrames. Estaba diseñado para probar si apixaban era al menos tan bueno como warfarina en la prevención de derrames. El estudio original encontró que apixaban era de hecho mejor para prevenir derrames y tenía un menor riesgo de sangrado mayor.
Metodología de Selección de Pacientes
Para encontrar un grupo de pacientes en CPRD que fuera similar a los del ARISTOTLE, los investigadores aplicaron primero los criterios de elegibilidad del ensayo original para identificar a pacientes con FA que fueran apropiados para la comparación. Esto incluía pacientes que eran nuevos en warfarina y aquellos que ya la estaban utilizando.
Luego, miraron características específicas de los pacientes, como la presencia de insuficiencia cardíaca, hipertensión, diabetes, historial de derrames, función renal y uso previo de warfarina. Al emparejar a los pacientes en CPRD con aquellos de ARISTOTLE basándose en estas características, los investigadores buscaban crear un grupo bien equilibrado para la comparación.
Resultados del Estudio
El grupo final emparejado incluyó a 8,846 pacientes tomando apixaban y 8,846 pacientes tomando warfarina. El resultado principal que analizaron fue la tasa de derrames y embolismo sistémico en estos grupos. El análisis mostró que el riesgo de derrame o embolismo en el grupo que tomaba apixaban era comparable al del grupo que tomaba warfarina. Sin embargo, apixaban no mostró una efectividad superior como se había visto en el estudio ARISTOTLE anterior.
Al observar la experiencia general del paciente, aquellos que estaban bien gestionados con warfarina tuvieron mejores resultados en comparación con los que estaban en apixaban. En pacientes que no estaban bien controlados con warfarina, apixaban tuvo un rendimiento similar.
Hallazgos de Seguridad
En cuanto a la seguridad, el estudio encontró que los pacientes en apixaban tenían un menor riesgo de sangrado mayor que los que estaban en warfarina. Sin embargo, esta ventaja fue menos pronunciada en pacientes que tenían un tratamiento de warfarina bien controlado. De hecho, los pacientes con una buena gestión de warfarina experimentaron un mayor riesgo de sangrado en comparación con aquellos en apixaban.
Factores que Afectan los Resultados
El estudio también analizó la calidad del tratamiento con warfarina en el grupo CPRD. Descubrieron que el tiempo que los pacientes pasaron dentro del rango terapéutico de INR fue mayor que lo que se observó en el estudio original ARISTOTLE. Esto significa que los pacientes en el Reino Unido estaban generalmente mejor gestionados mientras estaban en warfarina que aquellos que participaron en ARISTOTLE.
Además, notaron que alrededor del 10% de los pacientes prescritos con apixaban podrían haber recibido la dosis reducida sin cumplir con los criterios necesarios. Esto genera preocupaciones sobre si algunos pacientes estaban siendo tratados correctamente.
Conclusión
Este estudio resalta cómo aplicar métodos de ensayos clínicos a los datos de atención médica rutinaria puede proporcionar información valiosa. Los hallazgos sugieren que aunque apixaban es efectivo para prevenir derrames en pacientes con FA, la gestión de la warfarina juega un papel crucial en determinar los resultados.
En general, demuestra que para algunos pacientes que están bien controlados en warfarina, seguir con el tratamiento actual puede ser una mejor opción que cambiar a un AOD como el apixaban. Estos resultados subrayan la importancia de enfoques de tratamiento individualizados basados en qué tan bien los pacientes están manejando su terapia anticoagulante.
Título: Comparison of oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation using the UK Clinical Practice Research Datalink Aurum: A reference trial (ARISTOTLE) emulation study
Resumen: BackgroundStroke prevention treatment guidance for patients with atrial fibrillation (AF) uses evidence generated from randomised controlled trials (RCTs). However, applicability to patient groups excluded from trials remains unknown. Real-world patient data provides an opportunity to evaluate outcomes in a trial analogous population of direct oral anticoagulants (DOACs) users and in patients otherwise excluded from RCTs, however there remains uncertainty on the validity of the methods and suitability of the data. Successful reference trial emulation can support the generation of evidence around treatment effects in groups excluded or underrepresented in the original trials. We used linked UK primary care data to investigate whether we could emulate the pivotal ARISTOTLE trial (apixaban vs warfarin) and extend the analysis to investigate the impact of warfarin time in therapeutic range (TTR) on results. Methods and findingsPatients with AF in a UK primary care database Clinical Practice Research Datalink (CPRD Aurum) prescribed apixaban or warfarin from 1 Jan 2013 to 31 Jul 2019 were selected. ARISTOTLE eligibility criteria were applied to this population and matched to the RCT apixaban arm on baseline characteristics creating a trial-analogous apixaban cohort; this was propensity-score matched to warfarin users in the CPRD Aurum. ARISTOTLE outcomes were assessed using Cox proportional hazards regression stratified by prior warfarin exposure status during 2.5 years of patient follow-up and results benchmarked against the trial results before treatment effectiveness was further evaluated based on (warfarin) time in therapeutic range (TTR). The analysis sample comprised 8734 apixaban users and propensity-score matched 8734 warfarin users in CPRD. Results [Hazard Ratio (95% Confidence Interval)] confirmed apixaban non-inferiority for stroke or systemic embolism (SE) [CPRD 0.98 (0.82,1.19) vs trial 0.79 (0.66,0.95)] and death from any cause [CPRD 1.03 (0.93,1.14) vs trial 0.89 (0.80,0.998)] but did not indicate apixaban superiority. Absolute event rates for Stroke/SE were similar for apixaban in CPRD Aurum and ARISTOTLE (1.27%/year) whereas a lower event rate was observed for warfarin (CPRD Aurum 1.29%/year, ARISTOTLE 1.60%/year) Analysis by TTR suggested non-inferiority of apixaban in those with TTR < 0.75 [Stroke/SE 0.94 (0.75,1.19), all-cause death 0.99 (0.87,1.12)]. However, apixaban was associated with increased hazards compared with well-controlled warfarin treatment (TTR [≥] 0.75) [Stroke/SE 1.49 (1.13,1.97), all-cause death 1.75 (1.49,2.06)]. The main limitation of the studys methodology are the risk of residual confounding, channelling bias and attrition bias in the warfarin arm. ConclusionsAnalysis of non-interventional data generated results demonstrating non-inferiority of apixaban vs warfarin consistent with the pre-specified benchmarking criteria. Unlike in ARISTOTLE superiority of apixaban vs warfarin was not seen which may be linked to the lower proportion of Asian patients and higher proportion of patients with well-controlled warfarin compared to ARISTOTLE. The methodological template developed can be used to investigate treatment effects of oral anticoagulants in patient groups excluded from or under-represented in trials and also provides a framework which can be adapted to investigate treatment effects for other conditions. AUTHOR SUMMARYO_ST_ABSWhy Was This Study Done?C_ST_ABSO_LIStroke prevention treatment guidelines for patients with atrial fibrillation (AF) are based on results from randomised controlled trials (RCTs), we do not know if these results are relevant to patients that would not have been eligible to be included in the RCTs. C_LIO_LIThis study used routinely collected health data from the UK to emulate an RCT that compared apixaban to warfarin, ARISTOTLE, and also looked at whether the benefit of apixban compared with warfarin was impacted by the quality of warfarin therapy (measured by time in therapeutic range, TTR). C_LIO_LIEmulating an RCT for stroke prevention in patients with AF should help to understand how transferable RCT results are to real-world practices and whether this methodological approach can help to improve treatment options and outcomes for patient groups currently underrepresented in clinical trials. C_LI What Did the Researchers Do and Find?O_LIThe researchers looked at patients with AF in a UK primary care data prescribed apixaban or warfarin and applied a "reference trial emulation" approach, in which the ARISTOTLE trial eligibility, selection and analysis approaches were applied to UK primary care data and results benchmarked against those of ARISTOTLE. C_LIO_LIPatients prescribed apixaban had similar rates of outcomes to those prescribed warfarin in our cohort and our results were successfully benchmarked against ARISTOTLE. Unlike ARISTOTLE we did not see superiority of apixaban vs warfarin [Hazard ratio (95% confidence interval)] for time to stroke or systemic embolism: 0.98 (0.82,1.19) in our cohort vs 0.79 (0.66,0.95) in ARISTOTLE. C_LIO_LIWe also found the benefit of apixaban vs warfarin differed depending on the quality of warfarin therapy with apixaban superior to poorly controlled warfarin therapy (TTR < 0.75) [Stroke/SE 0.94 (0.75,1.19), Death 0.99 (0.87,1.12)] whereas apixaban was not superior to well-controlled warfarin (TTR [≥] 0.75) [Stroke/SE 1.49 (1.13,1.97), Death 1.75 (1.49,2.06)]. C_LI What Do These Findings Mean?O_LIur results support the NICE guidelines on selecting treatment for stroke prevention in patients with AF and also provide reassurance on continuing warfarin in patients with high TTR. C_LIO_LIcan use UK primary health care data to emulate a reference trial of treatments for the prevention of stroke in AF. C_LIO_LIcan use the data and methods to look at how well treatments work in patients that would not have been included in RCTs such as those with multimorbidity or patient groups under-represented in RCTs such as ethnic minority groups and older patients. C_LIO_LIlimitations include the possibility of residual confounding, a risk patients doing well on warfarin were over-represented in our cohort, and a lower proportion of Asian participants in our cohort compared with ARISTOTLE. C_LI
Autores: Emma Maud Powell, U. Gungabissoon, J. Tazare, L. Smeeth, P. J. Baptiste, T. M. Bin Hammad, A. Y. Wong, I. J. Douglas, K. Wing
Última actualización: 2024-03-19 00:00:00
Idioma: English
Fuente URL: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2024.03.18.24304452
Fuente PDF: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2024.03.18.24304452.full.pdf
Licencia: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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