Enfrentando os desafios do cuidado com HIV na África Subsaariana

O HIV e outras questões de saúde de longo prazo são problemas sérios na África Subsaariana. Um grande desafio é manter os pacientes engajados nos programas de tratamento ao longo do tempo. O ideal seria que os programas de saúde focassem nas pessoas que são mais propensas a parar de frequentar as sessões de tratamento ou a não tomar seus medicamentos. Mas encontrar esses indivíduos antes que faltem aos compromissos ou parem de tomar a medicação pode ser complicado.

Tradicionalmente, os profissionais de saúde esperam até que os pacientes faltem às consultas ou aos refis de medicação. Quando os pacientes não aparecem, eles são contatados para receber ajuda e voltar ao tratamento. Esse método é reativo. Em vez de esperar os problemas ocorrerem, os profissionais de saúde podem tentar identificar os pacientes de alto risco antes.

Uma alternativa é um método chamado “triagem de risco”, que ajuda a identificar pacientes em risco de desistir do tratamento antes que isso aconteça. Sistemas que pontuam risco têm sido usados em hospitais e países de alta renda para diferentes problemas de saúde. Porém, usar esses métodos para HIV em áreas com menos recursos, como em serviços de saúde primários, é menos comum.

#Métodos Atuais de Identificação de Pacientes de Alto Risco

Os sistemas de saúde têm se baseado principalmente no comportamento passado para identificar pacientes que podem precisar de ajuda. Um paciente que falta a consultas é contatado depois para apoio. Essa abordagem pode ser tarde demais, pois esses pacientes podem já ter enfrentado efeitos adversos à saúde.

Algumas características, como idade e gênero, estão associadas a taxas mais altas de desistência, mas esses traços não permitem que os profissionais de saúde consigam direcionar efetivamente os indivíduos que precisam de ajuda. Muitas Ferramentas foram desenvolvidas para identificar pacientes que provavelmente se beneficiariam de intervenções precoces, como aqueles que podem ter dificuldades em seguir a medicação. No entanto, as taxas de sucesso dessas ferramentas variam, e nem todos os profissionais de saúde as adotaram.

A maioria das ferramentas foi implementada em ambientes mais controlados, como hospitais. A Organização Mundial da Saúde criou um método de triagem para tuberculose (TB) que tem sido amplamente utilizado em clínicas de saúde primária. Essa ferramenta avalia os pacientes quanto a sintomas específicos e os conecta aos testes de TB, se necessário.

Sem as ferramentas adequadas de triagem de risco, os profissionais de saúde têm dificuldade em fornecer o suporte necessário aos pacientes que precisam. Por exemplo, um paciente preocupado com os custos de transporte pode precisar de um tipo diferente de suporte em comparação a outro paciente que teme o estigma relacionado ao seu estado de HIV.

#Desenvolvimento de uma Nova Ferramenta de Triagem de Risco

Reconhecendo a necessidade, esforços estão em andamento para criar uma ferramenta de triagem de risco que os trabalhadores de saúde possam usar para conectar pacientes ao tipo certo de atendimento. Para isso, foi realizada uma revisão completa das ferramentas de triagem existentes em serviços de saúde primários.

A revisão teve como objetivo responder a duas perguntas principais: 1) Essas ferramentas podem efetivamente categorizar pacientes em grupos de alto e baixo risco? e 2) Como essas ferramentas foram implementadas nas unidades de saúde primária?

#Métodos de Busca para Ferramentas Existentes

Para essa revisão, uma ferramenta de triagem de risco é definida como qualquer método ou sistema de pontuação que visa classificar pacientes de acordo com a probabilidade de experimentar um resultado negativo de saúde. O foco está nas ferramentas que preveem problemas futuros, e não nas que apenas confirmam condições existentes.

O processo de revisão incluiu a busca de artigos revisados por pares publicados após janeiro de 2012. Apenas aqueles estudos que analisaram triagem de risco em serviços de saúde primários na África Subsaariana foram incluídos. Ambientes de internação foram excluídos, assim como estudos que não apresentaram evidências de ferramentas de triagem sendo ativamente implementadas.

A busca resultou em 1.876 artigos, e após remover duplicatas e focar apenas em estudos relevantes, 82 artigos foram selecionados para revisão completa. No total, 28 artigos foram incluídos no conjunto final de dados, destacando várias ferramentas de triagem de risco e suas métricas de desempenho.

#Características das Ferramentas Revisadas

Nos artigos revisados, foi identificada uma variedade de ferramentas de triagem de risco, com foco significativo em HIV e TB. A maioria dessas ferramentas gerou pontuações de risco com base em vários indicadores, enquanto outras empregaram verificações clínicas e técnicas de diagnóstico.

Os estudos se dividiram em duas categorias. O primeiro grupo usou dados existentes para criar sistemas de pontuação sem implementá-los no atendimento real ao paciente. O segundo grupo projetou ferramentas e depois as testou em ambientes da vida real.

As métricas de desempenho dessas ferramentas variaram bastante. A sensibilidade, que mede quão bem uma ferramenta identifica verdadeiros positivos, foi frequentemente superior a 80% em muitos estudos. No entanto, a especificidade, que mede verdadeiros negativos, foi geralmente mais baixa.

#Efeitos nos Sistemas de Saúde

Embora as ferramentas tenham apresentado bom desempenho na teoria, apenas metade dos estudos realmente as integrou na prática diária. Os estudos restantes ou não implementaram suas ferramentas ou focaram apenas nas métricas de desempenho sem considerar seu impacto no mundo real.

Quando as ferramentas foram implementadas, poucos estudos relataram seus efeitos mais amplos nos sistemas de saúde. Os benefícios potenciais incluíram melhorar a eficiência dos serviços de saúde, reduzir custos e ampliar o alcance dos programas de triagem.

No entanto, muitos estudos não mostraram resultados tangíveis das ferramentas implementadas. Participantes apontaram a possibilidade de transferir responsabilidades para profissionais menos experientes, permitindo que profissionais mais qualificados se concentrassem no tratamento. Isso poderia levar a economias de custo e uma melhor alocação de recursos.

#Avaliação do Risco de Viés

Para garantir a confiabilidade das descobertas, a qualidade de cada estudo foi avaliada quanto a potenciais viéses usando uma lista de verificação padronizada. A maioria dos estudos mostrou baixo risco de viés, o que agrega credibilidade aos resultados.

#Importância da Alocação de Recursos

Em áreas onde os recursos de saúde são limitados, identificar indivíduos em alto risco de resultados negativos é essencial. Mesmo que os profissionais muitas vezes usem seu julgamento para avaliar o risco, implementar ferramentas formais poderia aumentar a qualidade do atendimento e o uso efetivo dos recursos.

Através dessa revisão sistemática, é claro que a triagem de risco tem potencial para melhorar o atendimento na África Subsaariana. A maioria das ferramentas mostrou algum sucesso em prever riscos, embora a adoção das ferramentas na prática de rotina tenha sido limitada.

#Insights sobre Implementação de Ferramentas Eficazes

Enquanto o desempenho das ferramentas parece promissor em contextos de pesquisa, sua implementação real está aquém. O exemplo da ferramenta de triagem de TB da OMS demonstra a importância de uma estratégia abrangente para a adoção. A notável aceitação dessa ferramenta decorreu do amplo envolvimento das partes interessadas, do alinhamento precoce com a política e da liderança em saúde global.

A alta demanda por serviços de HIV e TB na África Subsaariana gerou uma grande quantidade de pesquisa e financiamento dedicados a essas áreas. Mesmo assim, nenhum dos estudos relacionados ao HIV identificados focou explicitamente na Adesão ao tratamento, que continua sendo um obstáculo constante.

Para enfrentar esses desafios, os estudos fornecem várias ideias-chave para desenvolver e implementar ferramentas de triagem de risco bem-sucedidas:

1. Simplicidade no Design: As ferramentas precisam ser fáceis de usar e integrar nos fluxos de trabalho de saúde existentes. Os profissionais de saúde costumam resistir a mudanças que possam complicar suas rotinas.

2. Instruções Claras: Qualquer sistema de pontuação utilizado deve ter uma interpretação clara e prática. Os profissionais devem se sentir empoderados para usar seu julgamento clínico junto com qualquer ferramenta introduzida.

3. Caminhos para Ação: Avaliações de risco devem vir com estratégias concretas para lidar com os riscos identificados. Apenas identificar um paciente de alto risco sem um plano de apoio não é suficiente.

4. Considerações Mais Amplas: É importante que as ferramentas sejam avaliadas com base em métricas de desempenho, mas o contexto importa. A eficácia das ferramentas de tomada de decisão pode variar com base no ambiente.

5. Contexto Local Importa: Nem toda ferramenta funcionará em todos os ambientes. O sistema de saúde local, a dinâmica da comunidade e fatores culturais influenciam o quão bem uma ferramenta se sai.

#Limitações da Revisão

Apesar das descobertas ricas, a revisão tem limitações. A busca focou exclusivamente em ambientes ambulatoriais, o que pode excluir ferramentas relevantes usadas em hospitais. Além disso, a terminologia utilizada para as métricas de desempenho não é universalmente padronizada, o que poderia levar a estudos perdidos.

Além disso, estudos publicados podem não capturar todas as ferramentas relevantes, particularmente aquelas que não tiveram sucesso ou que não passaram por uma avaliação rigorosa. Também há um desafio em determinar a linha entre diagnóstico e avaliação de risco, o que poderia afetar o processo de inclusão de certos artigos.

No geral, a revisão destaca considerações críticas para a implementação de ferramentas de triagem de risco destinadas a melhorar a retenção de pacientes no cuidado do HIV. Embora muitas ferramentas estudadas tenham mostrado promessas iniciais para identificar riscos, ainda existem lacunas significativas em sua aplicação no mundo real. Avançando, envolver várias partes interessadas nos processos de desenvolvimento e integração será essencial para criar resultados de saúde eficazes através da estratificação de risco.