マラウイにおける差別化されたサービス提供モデルの影響評価

過去20年で、サハラ以南のアフリカ、特にマラウイで抗レトロウイルス療法（ART）へのアクセスが大幅に改善されたんだ。ARTを受ける人が増える中で、医療施設は待ち時間が長かったり、スタッフが足りなかったりといった課題に直面してる。この状況は、患者のケアをより良くするための新しい方法、差別化サービス提供（DSD）モデルを導入する必要があるってことを示してる。

#差別化サービス提供モデルとは？

差別化サービス提供モデルは、HIVケアをよりクライアントフレンドリーに提供することを目指してる。2010年以降、この地域では主に2つのアプローチが採用されてる：提供者主導型とコミュニティ主導型のコミュニティART配布（CAD）。

提供者主導型CADでは、医療スタッフが地元の保健所に行って、ARTの補充を配ったり、重要なサービスを提供する。一方、コミュニティ主導型CADでは、ARTを受けてるクライアントのグループがあって、1人のメンバーが全員分のARTを集めるから、みんなにとって便利なんだ。

これらのケアモデルは、HIVサービスを人々の家の近くに持ってくることを目指してる。これによって、移動時間やコストが減って、治療の継続を良くし、クライアントがケアに関わり続ける可能性が高まる。

#CADの有効性に関する現在の証拠

サハラ以南のアフリカでCADの利用が増えてるけど、患者の維持やウイルス量抑制（血液中のHIVの量）に関してこれらのモデルがどれくらい効果的かの情報は限られてる。いくつかの研究では、CADを受けている人は、通常の施設での治療を受けている人よりも長くケアを受け続ける可能性があるって示してるけど、他の研究では2つのモデルの間に維持率やウイルス量抑制に有意な差はないって結果が出てる。

マラウイでは、CADの有効性に特化して調査した研究はないから、従来の施設ベースのケアと比較することが重要なんだ。

#研究の背景

Partners In Hope（PIH）は、PEPFARからの資金提供でHIVサービスを支援してるマラウイの地元組織。彼らは、都市部と農村部のいくつかの医療施設で提供者主導型CADモデルを実施してる。チームは通常、看護師、HIV診断補助者、治療サポーター、カウンセラー、ドライバーから構成されてて、月に1回村の保健所を訪れてARTの補充やHIV検査、治療の遵守状況の評価などのサービスを提供してる。

#研究デザインとデータ収集

700人のARTクライアントの医療記録からデータを集めて研究を行った。このデータは、クライアントがケアを受けた医療施設やアウトリーチサイトから集められた。研究には2019年の1月から6月までにCADに登録されたクライアントが含まれ、約14ヶ月間その進捗を追跡した。

クライアントは、ARTが1年以上安定していることなど、CADプログラムに参加するための特定の基準を満たす必要があった。対照群は、似た基準に基づいて従来のケアを受けている人から選ばれた。

収集したデータには、人口統計情報、ART開始日、訪問日、ウイルス量検査結果、さまざまな治療結果が含まれてる。データ収集では患者の機密性を確保し、研究の倫理的承認も得てる。

#研究で使用した定義

私たちは、クライアントが死亡したり、ケアを中断したり、ARTを止めたりした場合を基に、悪影響を分類した。中断とは、ART補充の約束を2ヶ月以上欠席することを指す。

また、ウイルス量の結果を国のガイドラインに基づいて調べて、高ウイルス量、低レベルバイリアミア、抑制されたウイルス量に分類した。分析では、ウイルス量が1,000コピー/mL未満と1,000コピー/mL以上の2つの主要カテゴリを使用した。

#統計分析

クライアントの特徴と結果を、ウイルス量の結果やフォローアップの維持率を比較することで評価した。生存分析などのさまざまな統計手法を使って、クライアントがどれくらいの期間ケアを受け続けたのか、受けたケアの種類とその結果に関係があるのかを理解しようとした。

私たちの分析では、欠損データを考慮し、2つの患者群間の不一致によって結果が偏らないようにした。

#コスト分析

CADと施設ベースのケアに関連するコストを、医療システムと個々のクライアントの2つの視点から分析した。これには、医療従事者の交通費や、クライアントが医療施設を訪れる際にかかるコストを計算することが含まれてる。

結果は、提供者主導型CADは全体的には医療システムにとって少し高かったけど、クライアント個人には大幅にコスト削減があったことを示してる。主に移動費が低くなったおかげだね。

#研究結果

合計で700人のARTクライアントが分析に含まれ、両方のケアモデルで人口統計が似てた。14ヶ月のフォローアップの終わりまでに、約1％のクライアントが死亡し、10％がケアを中断し、5％が他の施設に移った。CADと標準施設ケアの間の結果の違いはわずかで、統計的には有意ではなかった。

14ヶ月後の維持率はかなり似ていて、両方のモデルで約88％のクライアントがまだケアを受けてた。ただし、性別の違いがあって、男性は女性に比べてケアに留まる人が少なかった。

ウイルス量検査結果は、両方のモデルで大部分のクライアントがウイルス量が抑制されてたことを示してて、さまざまな要因を調整した後でも2つのグループ間に有意な違いはなかった。

#結論

私たちの調査結果は、マラウイの提供者主導型CADサービスは施設ベースのケアと同様の維持とウイルス量抑制の結果を提供することを示してる。医療システムが負担するコストはCADの方がわずかに高かったけど、個々のクライアントには大きな節約があったから、彼らにとってより手頃な選択肢になった。

これらの結果は、さまざまなDSDモデルについての研究を続ける重要性を強調してる。クライアントのケアへの関与を促進し、ART治療の結果を改善する可能性があるからね。サハラ以南のアフリカでさまざまなモデルの費用対効果を評価するさらなる研究が必要で、今後の最良のケアプラクティスを採用することが求められてる。