ストレプトキナーゼの試験を再評価する

ストレプトキナーゼは心臓発作の治療に使われていて、特に血栓を溶かすのを助けるんだ。1980年代にこの薬の効果を調べるために2つの大きな研究があったんだよ：GISSIは1984年から1985年、ISIS-IIは1985年から1987年まで行われたんだ。GISSIには約12,000人が参加して、ストレプトキナーゼと通常の治療を受けたグループと通常の治療だけのグループに分けられた。ISIS-IIは17,000人以上参加していて、ストレプトキナーゼとアスピリンを組み合わせたグループ、単独のグループ、プラセボと比較したんだ。GISSIでは死亡リスクが19%低下したことがわかったし、ISIS-IIではアスピリンとストレプトキナーゼがプラセボと比べて死亡率を下げるのに役立ったって結果が出たんだ。

#試験に関する論争

1992年に、いくつかの研究者がこれらの大きな試験が倫理的かつ科学的に妥当なのか疑問視したんだ。彼らは累積メタアナリシスという方法を使って、複数の研究のデータを一緒に見たんだ。この方法では、1973年までにストレプトキナーゼの効果を示す重要な証拠がすでに見つかっていたことがわかったんだ。統計的に有意な結果が出たからといって、それが信頼できる結果であるとは限らないってことも指摘したよ。研究に参加した人数や誤差の可能性など、重要な要素を考慮する必要があるんだ。

#方法論の検討

比較が多すぎてエラーが出ることを懸念して、1997年に一部の研究者が既存のデータを再分析したんだ。彼らはそれを一つの大きな研究として扱って、特定の効果を示すために必要な参加者数を計算したんだ。そして、人数に基づいて結果が有意かどうかを見るルールを設定したけど、彼らの分析は試験間の違いやそれを一緒にまとめることが適切かどうかを十分に考慮しなかったんだ。

#私たちのアプローチ

私たちはTrial Sequential Analysisという手法を使ってこの分析を更新することにしたんだ。この手法は、証拠が十分に確定的になるタイミングを判断するのに役立つんだ。私たちの目標は、ストレプトキナーゼが効果的であるという十分な証拠があるのか、GISSIとISIS-IIが本当に必要だったのかを確認することだったんだ。

そのため、私たちはISIS-IIの研究者が1982年と1985年に発表した2つのレビューからデータを集めたんだ。ストレプトキナーゼといくつかの代替薬（ヘパリンやプラセボなど）を比較した以前の試験についての詳細を探したんだ。GISSIとISIS-IIに関連しない小規模な試験は除外したんだ。なぜならその小ささが大きな試験の決定に影響を与えなかったからだよ。

#バイアスの評価

試験の質を評価するために、デザインに潜むバイアスを探ったんだ。これには、ランダム化の方法、研究が盲検化されているかどうか、脱落率、意図した治療分析を使っているかどうかを調べることが含まれてたよ。

#分析の実施

ランダム効果モデルを使って、参加者の死亡リスクを測定するための累積メタアナリシスを行ったんだ。私たちは分析を実施するために、いくつかのパラメータを選ぶ必要があったんだ。これには、対照群で死亡した人の割合、ストレプトキナーゼの期待される効果、統計的有意性の閾値が含まれてた。

私たちの分析では、対照群の19%が亡くなったことがわかったんだ。過去のレビューに基づいて、合理的なリスク低下を20%と見積もったよ。統計的閾値を5%に設定して、差がある場合は90%のパワーで検出できるようにしたんだ。

#感度分析

結果が強いことを確かめるために、異なるパラメータを使って追加の分析を行ったんだ。これには、試験間の変動性を変更したり、プラセボまたは介入なしのものだけを考慮したりしたんだ。これらのチェックで、主要な発見が異なる条件下でも真実であることが示されたんだ。

#試験の妥当性に関する結果

私たちの結果は、ストレプトキナーゼの効果に関する累積的な証拠が、GISSIとISIS-IIが終了する前に確立されていたことを示しているんだ。分析では、以前のISAM試験がすでに有益さの強い証拠を提供していたことが明らかになったんだ。一定数の参加者が必要だと見積もったものの、以前の研究の証拠はGISSIとISIS-IIを不要にしていたかもしれない。

でも、私たちは試験自体に深刻な違いがあったことを認識しているんだ。いろんな方法が使われていて、異なる結果が報告されていたから、データを一緒にするのはあまり信頼できなかったんだ。今の基準で言うと、そんなにバラバラな試験をメタアナリシスにまとめるのは良い方法とは言えないよ。

#文脈の重要性

振り返ってみると、1980年代は系統的レビューやメタアナリシスがまだ比較的新しかったから、その結果を受け入れるのに研究者は慎重だったんだ。以前のレビューで静脈内治療が心臓発作後の死亡を減らす可能性が示されたにもかかわらず、これらの結果を確認するための大規模試験が求められ続けていたんだ。

#結論

私たちの分析では、ストレプトキナーゼの効果に関する強い証拠が、大きな試験が完了する前に確立されていた可能性が高いとわかったんだ。でも、試験間の大きな違いや潜在的なバイアスのために、累積メタアナリシスを完全に妥当なものとして受け入れるのは難しいんだ。だから、GISSIとISIS-IIは資源の無駄遣いではなく、実際にはそれ以前の大規模でよく設計された試験から信頼できる証拠が不足していたために正当化されていたんだ。

この状況は、新しい臨床試験を実施する前に既存の証拠を慎重に評価する必要があることを強調しているんだ。全体の結果だけでなく、以前の研究のデザインや質も考慮することが重要だよ。信頼できるメタアナリシスは貴重な洞察を提供できるけど、それは比較可能な試験に基づいている必要があるんだ。結論的な証拠があるかを評価する際には、以前の試験のデザインを分析し、存在するかもしれないバイアスを認識することが重要なんだ。