Évaluation de l'Apixaban et de la Warfarine dans le traitement de la FA

La fibrillation auriculaire (FA) est une condition cardiaque courante qui affecte le rythme cardiaque. On la retrouve chez environ 3,3 % des adultes au Royaume-Uni âgés de 35 ans ou plus. Les personnes avec FA ont beaucoup plus de chances de faire un AVC - cinq fois plus que celles sans FA. On estime qu'environ 25 % de tous les AVC sont causés par la FA. Les patients qui subissent un AVC tout en ayant la FA ont souvent des chances plus élevées de mourir, de rencontrer des problèmes de santé ou d'avoir des séjours à l'hôpital plus longs que ceux sans FA.

#Options de traitement pour la FA

Pour aider à réduire le risque d'AVC chez les personnes avec FA, les médecins recommandent souvent des médicaments appelés anticoagulants oraux (ACO). Un type d'ACO, connu sous le nom d'anticoagulants oraux directs (ACOD), est devenu disponible au Royaume-Uni en 2012. Cela a donné aux patients et aux médecins de nouvelles options, en plus d'une ancienne classe d'ACO appelés antagonistes de la vitamine K (AVK), comme la Warfarine, utilisée depuis plus de 60 ans.

La warfarine nécessite des tests sanguins réguliers pour surveiller une mesure appelée le ratio normalisé international (RNI). Cela aide à s'assurer que les patients restent dans une plage sûre et efficace pour leur traitement. Si les niveaux de RNI des patients ne sont pas dans la bonne plage, ils peuvent avoir besoin d'ajustements de leur dosage. Une mesure appelée le temps dans la plage thérapeutique (TPT) aide à déterminer à quel point les patients sont bien gérés sous warfarine. Un TPT de 0,75 ou plus est généralement considéré comme une bonne gestion, indiquant que le patient passe la majeure partie de son temps dans la plage ciblée de RNI.

#Études clés sur l'apixaban

Une étude importante, appelée ARISTOTLE, a examiné un ACOD appelé apixaban et l'a comparé à la warfarine pour prévenir les AVC et d'autres événements graves chez les patients avec FA. Cette étude a montré qu'apixaban était plus efficace que la warfarine pour prévenir les AVC et avait un meilleur profil de sécurité, ce qui signifie moins d'événements de saignement majeurs.

Une analyse plus poussée des résultats d'ARISTOTLE a suggéré que le succès d'apixaban pourrait dépendre de la façon dont la warfarine était gérée chez les patients. Au Royaume-Uni, des experts ont noté que les patients sous warfarine dans l'étude ARISTOTLE avaient un TPT inférieur à ce qui est généralement observé dans la pratique au Royaume-Uni.

#Preuves du monde réel et leur importance

Les plans de traitement pour les ACOD sont basés sur des preuves provenant de diverses études, mais beaucoup de ces études ont tendance à omettre certains groupes de patients, comme ceux à haut risque de saignement ou avec de graves problèmes de santé. Bien qu'il y ait eu des études antérieures sur l'efficacité des ACOD utilisant des données du monde réel, il n'est pas toujours clair si les méthodes utilisées dans ces études prenaient en compte les biais possibles qui peuvent survenir lorsque les traitements ne sont pas attribués au hasard.

Pour aider à remédier à cela, les chercheurs peuvent utiliser une méthode appelée émulation d'essai. Cela signifie utiliser un essai clinique précédemment réalisé comme modèle pour concevoir et évaluer de nouvelles études d'observation. En faisant cela, les chercheurs peuvent avoir une meilleure idée de l'efficacité des traitements chez des groupes de patients qui n'étaient pas inclus dans l'étude originale, comme les patients plus âgés ou ceux à plus haut risque d'effets secondaires.

#Objectif de l'étude

Cette étude avait pour but de faire trois choses :

1. Créer un groupe de patients qui ressemblait à ceux de l'essai ARISTOTLE en utilisant des données des dossiers de santé au Royaume-Uni.
2. Comparer les résultats de ce nouveau groupe de patients avec ceux trouvés dans l'étude ARISTOTLE originale.
3. Examiner si l'efficacité de l'apixaban dans la pratique clinique réelle est influencée par la gestion de la thérapie à la warfarine.

#Conception de l'étude et sources de données

Cette étude a utilisé des données du UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD), qui comprend des informations de nombreuses pratiques de soins primaires couvrant environ 13 % de la population en Angleterre. Les informations rassemblées englobent des diagnostics cliniques, des prescriptions, des références, des tests et divers facteurs liés au mode de vie.

L'essai ARISTOTLE était une étude significative menée en 2011 impliquant 18 201 patients avec FA. L'étude a comparé l'apixaban à la warfarine pour prévenir les AVC. Elle était conçue pour tester si l'apixaban était au moins aussi bon que la warfarine pour prévenir les AVC. L'étude originale a trouvé qu'apixaban était effectivement meilleur pour prévenir les AVC et avait un risque de saignement majeur plus faible.

#Méthodologie de sélection des patients

Pour trouver un groupe de patients dans le CPRD similaire à ceux de l'ARISTOTLE, les chercheurs ont d'abord appliqué les critères d'éligibilité de l'essai original pour identifier les patients avec FA appropriés pour comparaison. Cela incluait des patients n'ayant jamais pris de warfarine et ceux qui l'utilisaient déjà.

Ensuite, ils ont examiné des caractéristiques spécifiques des patients, comme la présence d'insuffisance cardiaque, d'hypertension, de diabète, d'antécédents d'AVC, de fonction rénale et d'utilisation préalable de warfarine. En faisant correspondre les patients du CPRD avec ceux de l'ARISTOTLE sur la base de ces caractéristiques, les chercheurs visaient à créer un groupe bien équilibré pour la comparaison.

#Résultats de l'étude

Le groupe final apparié comprenait 8 846 patients prenant de l'apixaban et 8 846 patients prenant de la warfarine. Le principal résultat qu'ils ont examiné était le taux d'AVC et d'embolie systémique dans ces groupes. L'analyse a montré que le risque d'AVC ou d'embolie dans le groupe prenant de l'apixaban était comparable à celui du groupe prenant de la warfarine. Cependant, l'apixaban n'a pas montré une efficacité supérieure comme observé dans l'étude ARISTOTLE précédente.

En regardant l'expérience globale des patients, ceux qui étaient bien gérés sous warfarine avaient de meilleurs résultats par rapport à ceux sous apixaban. Chez les patients mal contrôlés sous warfarine, l'apixaban a montré des performances similaires.

#Résultats de sécurité

En ce qui concerne la sécurité, l'étude a révélé que les patients sous apixaban avaient un risque de saignement majeur plus faible que ceux sous warfarine. Cependant, cet avantage était moins prononcé chez les patients dont le traitement à la warfarine était bien contrôlé. En fait, les patients avec une bonne gestion de la warfarine ont connu un risque de saignement plus élevé par rapport à ceux sous apixaban.

#Facteurs influençant les résultats

L'étude a également examiné la qualité du traitement à la warfarine dans le groupe CPRD. Ils ont constaté que le temps passé par les patients dans la plage thérapeutique de RNI était plus élevé que ce qui était observé dans l'étude originale d'ARISTOTLE. Cela signifie que les patients au Royaume-Uni étaient généralement mieux gérés sous warfarine que ceux qui ont participé à ARISTOTLE.

De plus, ils ont remarqué qu'environ 10 % des patients prescrits avec apixaban pourraient avoir reçu une dose réduite sans répondre aux critères nécessaires. Cela soulève des inquiétudes quant à savoir si certains patients étaient traités correctement.

#Conclusion

Cette étude souligne comment l'application de méthodes des essais cliniques aux données de santé de routine peut fournir des informations précieuses. Les résultats suggèrent que bien que l'apixaban soit efficace pour prévenir les AVC chez les patients avec FA, la gestion de la warfarine joue un rôle crucial dans la détermination des résultats.

Dans l'ensemble, cela montre que pour certains patients bien contrôlés sous warfarine, rester avec le traitement actuel peut être une meilleure option que de passer à un ACO comme l'apixaban. Ces résultats soulignent l'importance d'approches de traitement individualisées basées sur la manière dont les patients gèrent leur thérapie anticoagulante.