Nuovo strumento migliora la valutazione degli ictus nei pazienti

L'ictus è ancora una delle principali cause di malattia e morte oggi. L'idea che "il tempo è cervello" sottolinea che è fondamentale agire e trattare rapidamente, perché le probabilità di una piena guarigione di una persona diminuiscono con ogni minuto di ritardo. Nei casi di Ictus ischemico causati da ostruzioni di grandi vasi sanguigni, una procedura chiamata Trombectomia Meccanica si è dimostrata più efficace rispetto al solo trattamento medico. Tuttavia, questa procedura viene eseguita solo in alcuni ospedali, che possono essere lontani dalla posizione del paziente. Questo solleva una domanda cruciale: i pazienti dovrebbero essere inviati direttamente a un ospedale che può eseguire la procedura, o dovrebbero essere portati prima all'ospedale più vicino?

Per prendere queste decisioni, i fornitori di assistenza sanitaria possono usare strumenti di valutazione pre-ospedaliera, come le scale RACE, G-FAST o LAMS. Questi possono aiutare a identificare il rischio di un'ostruzione di grande vaso basandosi sui segni clinici. Uno studio recente in Catalogna ha scoperto che non ci sono differenze significative tra i pazienti inviati direttamente ai centri di trombectomia e quelli inviati al più vicino ospedale. Ha anche sottolineato la necessità di identificare i pazienti con emorragia cerebrale, perché di solito hanno esiti peggiori se portati in un ospedale che non può fornire cure immediate.

In questo contesto, migliorare queste scale pre-ospedaliere sembra importante. Questo aiuterebbe a ridurre le valutazioni errate e a differenziare meglio tra i pazienti con occlusioni di grandi vasi e quelli con emorragia cerebrale. Le linee guida recenti sottolineano la necessità di studiare quanto bene questi percorsi identifichino i pazienti con una condizione piuttosto che l'altra.

Crediamo che alcuni segni clinici raccolti durante l'assistenza pre-ospedaliera potrebbero aiutare a identificare i casi di emorragia cerebrale e migliorare gli attuali strumenti di valutazione pre-ospedaliera.

#Design dello Studio e Contesto

Il nostro studio è stato condotto all'Ospedale Arnau de Vilanova de Lleida, in Spagna, da aprile 2021 a luglio 2023. Abbiamo diviso lo studio in due parti: prima, identificare segni pre-ospedalieri di emorragia cerebrale, e seconda, creare uno strumento per lo screening del rischio di emorragia cerebrale. I dati sono stati raccolti durante il reclutamento dei pazienti e gestiti tramite un sistema elettronico sicuro. Abbiamo seguito le linee guida per la segnalazione degli studi osservazionali.

Il nostro gruppo di pazienti includeva adulti sopra i 18 anni che si sono presentati al pronto soccorso dopo l'attivazione di un allerta ictus e sono stati infine diagnosticati con ictus ischemico acuto a causa di un'ostruzione di grandi vasi o emorragia cerebrale. Un'ostruzione di un grande vaso è stata determinata tramite imaging avanzato effettuato all'arrivo. L'emorragia cerebrale è stata annotata se un tipo specifico di emorragia è stato visto su una scansione cerebrale. I risultati dell'imaging sono stati rivisti da un esperto che non conosceva le informazioni cliniche del paziente.

I pazienti sono stati esclusi se presentavano ictus ischemici senza ostruzioni visibili, se i loro sintomi erano causati da altre condizioni, o se mostrano segni di trauma. Anche quelli che non potevano dare consenso non sono stati inclusi.

#Variabili, Raccolta Dati e Misurazione

In alcuni casi, un allerta ictus è stata attivata mentre i pazienti erano ancora sul campo, e sono stati trasportati al nostro ospedale. In altre situazioni, il team dell'ambulanza ha attivato l'allerta quando è arrivato sulla scena. Ogni paziente sospettato di avere un ictus entro 24 ore dall'inizio dei sintomi e che avesse una buona qualità di vita prima di quello era idoneo per la valutazione.

I dati sono stati raccolti durante il reclutamento utilizzando un modulo anonimo. Abbiamo raccolto informazioni di base come età e sesso, problemi di salute passati e trattamenti precedenti. Le problematiche di salute includevano diabete, ipertensione, colesterolo alto, malattia renale cronica, problemi cardiaci, fumo e ictus precedenti.

La pressione sanguigna è stata misurata con attrezzature standard dal team dell'ambulanza quando i pazienti sono arrivati. Altri dettagli annotati includevano quando sono iniziati i sintomi, se qualcuno l'ha visto, la presenza di mal di testa, problemi di linguaggio, problemi sensoriali o motori, livello di coscienza (utilizzando la Scala di Coma di Glasgow), se ci sono stati attacchi e il punteggio sulla Scala degli Ictus degli Istituti Nazionali della Salute. In base al punteggio di Glasgow, i pazienti sono stati raggruppati in quelli con punteggio inferiore a otto e quelli con punteggio di otto o superiore. Tutti i pazienti hanno ricevuto cure standard durante il processo. La scala RACE è stata anche registrata per quelli valutati nell'ambiente pre-ospedaliero.

#Dimensione del Campione

Abbiamo calcolato la dimensione del campione necessaria basandoci sull'esito principale di interesse. Abbiamo determinato che avevamo bisogno di almeno 252 pazienti, divisi in 168 con occlusione cerebrale e 84 con emorragia. Abbiamo incluso pazienti extra per consentire l'analisi di altri risultati.

#Analisi Statistica

Abbiamo analizzato i dati alla fine dello studio da qualcuno non coinvolto nella cura dei pazienti o nella raccolta dei dati. Abbiamo iniziato con un'analisi descrittiva, esaminando la demografia, la storia medica e i trattamenti ricevuti, riportando i risultati come medie o intervalli. Abbiamo confrontato le caratteristiche e la gravità degli ictus tra i due gruppi di pazienti.

Per confrontare i numeri, abbiamo usato il test t di Student e il test U di Mann-Whitney per variabili continue in base alla loro distribuzione. Per i dati categorici, abbiamo utilizzato i test chi-quadro e il test esatto di Fisher, secondo necessità. Abbiamo anche analizzato dati accoppiati e creato un'analisi di regressione logistica per identificare i fattori di rischio chiave legati all'emorragia cerebrale. Ognuno di questi fattori significativi è stato assegnato a un punteggio per sviluppare un nuovo strumento di valutazione del rischio.

Infine, abbiamo valutato quanto fosse accurato questo strumento nell'identificare i pazienti esaminando una specifica misura di prestazione, nota come area sotto la curva caratteristica operativa del ricevitore.

#Consenso del Paziente ed Etica

Tutti i partecipanti hanno ricevuto informazioni sullo studio e hanno firmato moduli di consenso. Il comitato etico locale ha approvato il nostro studio come parte di un programma di ricerca più ampio.

#Caratteristiche di Base

Su 989 pazienti con ictus valutati nel nostro ospedale, 285 sono stati infine arruolati nel nostro studio. L'età media era di 75 anni, con una maggioranza femminile. Di questi, 190 pazienti sono stati trovati con occlusioni di grandi vasi, mentre 95 avevano emorragia cerebrale. Nel 60% dei casi, i pazienti sono stati trasportati in ambulanza dopo che un pre-notifica è stata inviata all'ospedale.

#Differenze Tra i Gruppi di Pazienti

Abbiamo trovato una maggiore proporzione di donne e pazienti con diabete o problemi cardiaci nel gruppo con occlusione di grandi vasi. Tuttavia, non ci sono state differenze significative nei trattamenti ricevuti o nella gravità dell’ictus tra i due gruppi. La pressione sanguigna, il mal di testa, i punteggi di coscienza bassi e le crisi erano più comuni nei pazienti con emorragia cerebrale, mentre i problemi visivi erano più frequenti nel gruppo con occlusione. I punteggi RACE non hanno mostrato differenze significative tra i due tipi di pazienti.

#Analisi Multivariata e Design della Scala

Utilizzando un'analisi di regressione logistica, abbiamo identificato segni chiave legati all'emorragia cerebrale, come ipertensione, mal di testa, punteggi di coscienza bassi e sesso maschile. Al contrario, una storia di colesterolo alto era legata alle occlusioni di grandi vasi.

Basandoci su questi risultati, abbiamo creato un nuovo strumento di valutazione chiamato PreICH. Questo strumento assegna punteggi a specifici segni che potrebbero indicare emorragia cerebrale. Tutti tranne quattro pazienti sono stati in grado di avere i loro punteggi calcolati. Abbiamo notato una distribuzione dei punteggi tra i pazienti, con punteggi più alti che indicano una maggiore probabilità di emorragia cerebrale.

#Accuratezza della Scala PreICH

L'analisi ha mostrato che il nostro nuovo punteggio ha avuto una forte performance nell'identificare i pazienti con emorragia cerebrale. Il miglior punteggio di cutoff si è rivelato essere di 4 punti, con una specificità molto alta. La maggior parte dei pazienti con i punteggi più bassi aveva occlusioni di grandi vasi, mentre quelli con i punteggi più alti erano più propensi ad avere emorragia cerebrale.

#Risultati Chiave e Interpretazione

Abbiamo sviluppato uno strumento semplice per aiutare a differenziare tra pazienti con emorragia cerebrale e quelli con occlusioni di grandi vasi usando segni clinici facilmente osservabili durante le valutazioni iniziali. Alcuni fattori, come ipertensione, mal di testa e coscienza ridotta, erano legati all'emorragia cerebrale, mentre una storia di colesterolo alto era associata alle occlusioni.

Con il miglioramento dei trattamenti per le occlusioni di grandi vasi, diventare sempre più importante identificare i candidati per queste interventi. I pazienti con emorragia cerebrale spesso hanno esiti peggiori se subiscono ritardi nella ricezione delle cure, il che rende valutazioni rapide e accurate vitali.

Questo nuovo strumento di valutazione mira a complementare quelli esistenti per identificare occlusioni, enfatizzando la specificità per garantire che i pazienti a rischio di emorragia ricevano trattamento tempestivo.

#Limitazioni e Generalizzabilità

Il nostro studio ha delle limitazioni da notare. Sebbene abbiamo calcolato una dimensione del campione necessaria, lo strumento che abbiamo sviluppato necessita di ulteriore validazione. Alcuni pazienti potrebbero non essere stati in grado di riferire mal di testa a causa delle loro condizioni e non siamo sempre riusciti a rilevare le crisi con precisione. Inoltre, le nostre definizioni di colesterolo alto si basavano su diagnosi precedenti e sull'uso di farmaci, il che potrebbe introdurre bias.

Nonostante queste limitazioni, crediamo che i nostri risultati siano rilevanti poiché riflettono un profilo di pazienti simile ad altri studi. Il nostro strumento presenta un metodo semplice per migliorare la valutazione negli ambienti pre-ospedalieri. Sarà necessaria una validazione ulteriore per confermare la sua utilità nelle applicazioni reali.

#Conclusione

Il nostro lavoro fornisce un metodo semplice ed efficace per valutare i pazienti con ictus negli ambienti pre-ospedalieri, potenzialmente migliorando l'identificazione dei casi di emorragia cerebrale. Questo strumento, se utilizzato insieme ai metodi consolidati per rilevare blocchi di grandi vasi, può aiutare a ottimizzare la cura del paziente.