Nuovi approcci nel trattamento dell'HIV tra le preoccupazioni per la tubercolosi

Negli anni, gli sforzi globali hanno ridotto in modo significativo il numero di nuove infezioni da HIV e i decessi legati alla malattia. Questo successo si deve in gran parte all'aumento dell'accesso alla Terapia Antiretrovirale (ART), specialmente nelle aree a basso reddito. L'ART prevede l'uso di una combinazione di farmaci per aiutare le persone con HIV a vivere vite più sane. L'approccio per fornire questo trattamento è diventato più organizzato, permettendo modi più rapidi e semplici per iniziare la terapia.

Nonostante questi progressi, l'HIV continua a rappresentare gravi sfide per la salute, essendo ancora una delle principali cause di malattia e morte a livello globale. Solo nel 2021, circa 650.000 persone sono morte per cause legate all'HIV. Tra coloro che vivono con HIV, la tubercolosi (TB) è la causa di morte più frequente, con circa 187.000 decessi nello stesso anno.

#Inizio Rapido del Trattamento Antiretrovirale

Dal 2017, organizzazioni sanitarie come l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) hanno consigliato che le persone diagnosticate con HIV iniziassero l'ART il prima possibile, idealmente entro una settimana dal ricevimento dei risultati del test. Questa rapida iniziativa aiuta le persone a ricevere le cure di cui hanno bisogno senza perdere il follow-up, un problema comune. Molti pazienti preferiscono iniziare l'ART lo stesso giorno in cui scoprono di essere positivi all'HIV piuttosto che affrontare ritardi.

Tuttavia, ci sono rischi nell'iniziare l'ART troppo rapidamente, specialmente se ci possono essere altre infezioni, come la TB, che non sono state escluse. Iniziare l'ART prematuramente può portare a una condizione nota come sindrome da ricostituzione immunitaria infiammatoria (IRIS), in cui il corpo reagisce in modo forte al recupero della funzione immunitaria, causando sintomi fastidiosi o peggioramento di infezioni esistenti.

Il rischio di sviluppare IRIS è maggiore per chi ha bassi livelli di cellule CD4 (un tipo di globuli bianchi importante per il sistema immunitario), per chi è già infetto da infezioni opportunistiche come la TB e per chi inizia l'ART mentre ha ancora quelle infezioni. Quando ci sono infezioni del sistema nervoso centrale (CNS), il rischio è ancora maggiore.

#Screening per la Tubercolosi

Per le persone che vivono con HIV, è fondamentale controllare i sintomi della TB. L'OMS suggerisce un metodo di screening semplice chiamato lo screening dei quattro sintomi, che cerca tosse, febbre, sudorazioni notturne e perdita di peso. Se una persona mostra uno di questi sintomi, è considerata affetta da TB presuntiva e dovrebbe sottoporsi a test per confermare o escludere la malattia attiva da TB.

Le ricerche hanno dimostrato che un numero significativo di persone con HIV presenta sintomi di TB, ma relativamente pochi test confermano la presenza di TB attiva quando cercano per la prima volta assistenza per l'HIV. Le linee guida precedenti dell'OMS consideravano i sintomi attivi di TB come un motivo per ritardare l'ART fino alla conferma o esclusione della TB. Questo ha creato difficoltà nell'iniziare l'ART in modo efficace per molte persone.

In pratica, dal momento che spesso è difficile confermare rapidamente la TB, questo requisito ha bloccato molti pazienti dall'iniziare l'ART in tempo. Anche se potrebbe essere ragionevole testare per la TB prima di iniziare il trattamento in condizioni ideali, tali ritardi possono danneggiare i pazienti nella realtà, poiché possono scoraggiare le persone dal cercare assistenza, aumentare i rischi di mortalità e portare a oneri finanziari imprevisti.

Per affrontare questo, l'OMS ha aggiornato le sue linee guida nel 2021, suggerendo che l'ART potesse essere iniziata per le persone con TB presuntiva ma senza segni di infezioni del CNS, mentre si indaga contemporaneamente per la TB. Questa decisione è stata presa anche se le evidenze erano limitate riguardo al ritardo dell'ART a causa dei sintomi di TB, poiché l'impatto sui risultati di salute non era stato studiato a fondo.

#Il Processo SaDAPT

Il processo SaDAPT è stato progettato per colmare le lacune nella conoscenza riguardo all'inizio dell'ART nelle persone con TB presuntiva. Confronta due approcci: uno in cui l'ART inizia subito ("ART prima") e un altro in cui l'ART inizia solo dopo che i risultati dei test per la TB sono disponibili ("risultati TB prima"). L'obiettivo è determinare quale metodo sia più efficace nel raggiungere la Soppressione virale (mantenere basso il livello di HIV nel corpo) e valutare altri risultati di salute come mortalità e possibili effetti collaterali.

#Design e Ambiente

Il processo SaDAPT si svolge in cliniche di assistenza primaria a Blantyre, Malawi, e in varie località in Lesotho. Le aree hanno alti tassi sia di HIV che di TB. Il processo coinvolge persone consenzienti di età pari o superiore a 12 anni che non sono attualmente in trattamento con ART e presentano sintomi di TB.

#Idoneità e Iscrizione

Le persone interessate al processo vengono sottoposte a screening per determinare se soddisfano i requisiti. Chi ha condizioni mediche più gravi o segni di infezioni del CNS non è idoneo. Dopo aver confermato l'idoneità, i partecipanti devono dare il consenso. Il processo lavora per garantire che i dati siano catturati in modo accurato e sicuro tramite un sistema elettronico.

#Randomizzazione e Cieco

I partecipanti vengono assegnati a uno dei due gruppi di trattamento utilizzando un processo di selezione casuale. A causa della struttura del processo, né i partecipanti né i fornitori di assistenza sanitaria possono essere accecati riguardo al trattamento che ricevono. Tuttavia, il personale di laboratorio che analizza i risultati rimane ignaro del gruppo a cui appartengono i partecipanti, garantendo obiettività nei risultati.

#Intervento del Processo

I due gruppi nel processo sono i seguenti:

#Braccio Risultati TB Prima

In questo approccio, l'ART inizia solo una volta completati i test per la TB e noti i risultati. L'obiettivo è avviare l'ART entro sette giorni dalla prima visita in clinica.

#Braccio ART Prima

In questo metodo, l'ART è offerta immediatamente, indipendentemente dal completamento dei test per la TB. Il team sanitario informa i partecipanti dei risultati del test per la TB non appena diventano disponibili.

#Follow-up e Valutazioni

L'esito principale del processo è misurare quanti partecipanti raggiungono la soppressione virale entro sei mesi dalla registrazione. Gli esiti secondari includeranno la rapidità con cui viene avviata l'ART, la retention nella cura e ulteriori questioni relative alla salute.

I partecipanti sono invitati a segnalare eventuali cambiamenti di salute o ricoveri durante il periodo di follow-up. Il team di studio monitorerà eventi di salute rilevanti senza intervenire nel processo di cura regolare.

#Gestione dei Dati e Monitoraggio

I dati vengono raccolti tramite sistemi elettronici sicuri, garantendo riservatezza e integrità. Il progresso dello studio è supervisionato da esperti indipendenti che esamineranno eventuali eventi di salute seri che si verificano durante il processo, garantendo la sicurezza dei partecipanti.

#Considerazioni Etiche

Il processo ha ricevuto l'approvazione di vari comitati etici, garantendo che i diritti e il benessere dei partecipanti siano protetti per tutta la durata dello studio. I partecipanti vengono informati dei potenziali rischi e benefici di ciascun approccio al trattamento.

Il processo mira a scoprire quale approccio all'inizio dell'ART sia più sicuro ed efficace per le persone con TB presuntiva. Bilancia la necessità di un trattamento tempestivo rispetto ai rischi associati all'inizio dell'ART troppo presto.

#Coorte di Inizio ART

Insieme al processo SaDAPT, viene condotto uno studio di coorte osservazionale per raccogliere informazioni sulle persone che iniziano l'ART nelle stesse strutture sanitarie, ma che non presentano sintomi di TB. Questi dati aggiuntivi daranno un'idea del contesto più ampio dell'inizio dell'ART e dell'impatto dei sintomi di TB sui risultati.

#Conclusione

Il processo SaDAPT cerca di fornire informazioni preziose per migliorare le cure per le persone che vivono con HIV e TB, in particolare in contesti con risorse limitate. Comprendendo i migliori modi per iniziare l'ART nel contesto della TB, il processo mira a guidare le pratiche sanitarie future e migliorare i risultati di salute per coloro che sono colpiti. Attraverso una ricerca attenta, lo studio spera di avere un impatto significativo sulle strategie di trattamento dell'HIV in futuro.