Valutare l'EVT per le occlusioni dei vasi di medie dimensioni

L’ictus è una condizione medica seria che si verifica quando il flusso di sangue al cervello viene interrotto. Quando succede, le cellule cerebrali cominciano a morire, il che può portare a disabilità o morte. Uno dei trattamenti comuni per l’ictus, soprattutto per le occlusioni di grandi vasi, è una procedura chiamata Trombectomia endovascolare (EVT). Questo metodo rimuove i coaguli di sangue dalle arterie nel cervello. Anche se questo trattamento si è dimostrato efficace per certi tipi di ictus, i suoi benefici per occlusioni più piccole o più distanti, conosciute come occlusioni di vasi medi (DMVO), non sono ben compresi.

#Trattamenti Correnti per l’Ictus

Per i pazienti con ictus che hanno occlusioni di arterie principali, l’EVT è spesso il trattamento preferito. Tuttavia, non ci sono abbastanza studi che mostrino quanto bene funzioni l’EVT per i pazienti con occlusioni in arterie di dimensioni medie. La maggior parte della ricerca precedente si è concentrata su arterie più grandi, come l’arteria carotidea interna (ICA) o l’arteria cerebrale media (MCA). Questi studi hanno incluso solo un numero limitato di pazienti con occlusioni nei segmenti M2 e M3, che sono tipi di occlusioni di vasi medi distali. A causa di questa mancanza di prove, le linee guida mediche raccomandano l’EVT per le occlusioni delle arterie più grandi, ma danno solo raccomandazioni deboli per il suo utilizzo in quelle più piccole. I pazienti con altri tipi di occlusioni, come quelle nell’arteria cerebrale anteriore (ACA) o nell’arteria cerebrale posteriore (PCA), attualmente non hanno raccomandazioni specifiche per l’EVT.

Oltre all’EVT, molti pazienti con ictus ricevono un farmaco chiamato attivatore del plasminogeno tipo tessuto per via endovenosa (IV tPA). Questo farmaco aiuta a sciogliere i coaguli di sangue. L’aspettativa era che l’IV tPA fosse più efficace per le occlusioni di vasi medi, ma gli studi mostrano che il tasso di successo della recanalizzazione-cioè la riapertura dei vasi sanguigni bloccati-è ancora piuttosto basso per questo trattamento.

#Obiettivi dello Studio

Data l'incertezza riguardo all'uso dell’EVT per le occlusioni di vasi medi, questo studio mirava a esaminare più da vicino i risultati per i pazienti con ictus trattati con EVT rispetto a quelli trattati solo con IV tPA. I ricercatori hanno analizzato i dati di un ampio registro di ictus in Giappone che raccoglie informazioni sui pazienti trattati per ictus ischemico acuto. Il loro obiettivo era determinare se ci fossero differenze significative negli esiti tra i pazienti che ricevevano EVT per occlusioni di vasi medi e quelli trattati solo con IV tPA.

#Popolazione dello Studio

Lo studio ha coinvolto pazienti dal Registro del Trattamento Endovenoso e Endovascolare dell'Ictus Ischemico Acuto di Kanagawa. Questo database includeva pazienti trattati in vari centri per ictus nella Prefettura di Kanagawa. I ricercatori si sono concentrati sui pazienti che hanno subito occlusioni acute di vasi medi, in particolare quelli nelle aree MCA M2-M3, ACA A1-A3 e PCA P1-P3. Hanno escluso i pazienti con occlusioni che si sono verificate dopo il trattamento iniziale di occlusioni di vasi sanguigni più grandi.

#Approvazione Etica

Prima di condurre lo studio, i ricercatori hanno ottenuto approvazione etica da una scuola di medicina locale. I pazienti o i loro rappresentanti hanno firmato moduli di consenso informato per partecipare al registro.

#Procedure di Imaging e Trattamento

Quando i pazienti sono arrivati in ospedale, hanno subito test di imaging utilizzando CT o MRI. Questo imaging ha aiutato i medici a valutare se l’EVT fosse necessario. Per quelli che si qualificavano per l’IV tPA, i medici hanno somministrato il farmaco secondo linee guida stabilite.

La scelta delle tecniche EVT variava a seconda dell’istituzione. Le tecniche includevano retrattori di stent e metodi di aspirazione. Il successo di queste tecniche nella riapertura dei vasi bloccati è stato misurato utilizzando una scala di valutazione specifica valutata da professionisti medici esperti.

#Misurazione degli Esiti

La misura principale del successo per questo studio è stata definita come un buon esito, determinato da un punteggio della Scala di Rankin modificata (mRS) di 0-2 dopo 90 giorni. Se i pazienti avevano punteggi più bassi prima del trattamento, una mancanza di declino nei loro punteggi è stata considerata un buon esito.

In termini di sicurezza, lo studio ha esaminato le occorrenze di emorragia cerebrale, emorragia sintomatica (bleeding che causa sintomi) e Emorragia subaracnoidea.

#Analisi Statistica

I ricercatori hanno eseguito analisi statistiche per confrontare gli esiti dei pazienti trattati con EVT e IV tPA. Hanno utilizzato vari metodi per garantire che i gruppi confrontati fossero simili nelle caratteristiche di base. Questo includeva l'uso di un metodo chiamato abbinamento per punteggio di propensione (PSM) per adeguarsi a fattori come età, sesso e gravità dell'ictus.

Dopo aver adeguato questi fattori, i ricercatori hanno confrontato gli esiti complessivi dei due gruppi di trattamento. Hanno anche eseguito analisi di sottogruppi in base a criteri specifici, come la posizione dell'occlusione o il metodo utilizzato per l’EVT.

#Risultati dello Studio

Da gennaio 2018 a dicembre 2021, un totale di 3.954 pazienti è stato incluso nel registro. Dopo aver escluso quelli senza occlusioni di vasi medi, 1.148 pazienti sono rimasti per l'analisi. Di questi, 816 hanno ricevuto EVT mentre 332 sono stati trattati solo con IV tPA.

#Caratteristiche di Base

Il gruppo EVT aveva una percentuale più alta di pazienti con diabete e fibrillazione atriale. Avevano anche ictus più gravi, indicati da punteggi più alti della Scala di Gravità dell'Ictus degli Istituti Nazionali di Salute (NIHSS), e tempi più lunghi dall’esordio dei sintomi fino al trattamento. C'erano differenze notevoli nella distribuzione dei tipi di occlusione tra i due gruppi, con il gruppo EVT che aveva più occlusioni M2 e il gruppo IV tPA che aveva più occlusioni M3.

#Risultati Clinici

Prima di applicare aggiustamenti per bilanciare i gruppi, il gruppo EVT mostrava tassi più bassi di buoni risultati clinici rispetto al gruppo IV tPA. Questo è stato un risultato preoccupante che indicava che l’EVT potrebbe non essere così vantaggioso per le occlusioni di vasi medi come si pensava. Dopo aver adeguato ai fattori confondenti, i tassi di esito per i due trattamenti sono diventati più simili, senza differenze significative nei buoni esiti clinici o nelle misure di sicurezza.

#Analisi di Sottogruppi

Le analisi di sottogruppi hanno fornito ulteriori spunti sugli esiti in base a caratteristiche specifiche, come il tipo di arteria colpita o la gravità dell’ictus. Interessantemente, nel sottogruppo trattato solo con aspirazione, c’è stato un esito significativamente migliore rispetto a quelli trattati solo con IV tPA.

Tuttavia, lo studio non ha mostrato differenze significative negli esiti per la maggior parte degli altri sottogruppi testati. Importante, l'emorragia subaracnoidea si è verificata più frequentemente nel gruppo EVT, sollevando preoccupazioni di sicurezza riguardo a questo trattamento.

#Conclusione

Questo studio suggerisce che per i pazienti con occlusioni acute di vasi medi, l’efficacia dell’EVT potrebbe non superare di molto quella dell’IV tPA da solo. Anche se l’EVT rimane un trattamento principale per le occlusioni di arterie più grandi, è consigliabile cautela nell'usarlo per occlusioni di vasi più piccoli senza ulteriori prove solide. L’IV tPA continua a essere un trattamento fondamentale per questi tipi di ictus.

Ulteriori ricerche, compresi studi clinici randomizzati, sono necessari per chiarire il ruolo dell’EVT nel trattamento delle occlusioni di vasi medi e per determinare se offre vantaggi reali rispetto all’IV tPA. Nel frattempo, è fondamentale che i professionisti medici valutino i benefici e i rischi quando decidono le opzioni di trattamento per i pazienti con ictus.