Améliorer les soins pour les AVC : Pompiers vs. Médecins

Quand une personne fait un AVC, il faut agir vite. C'est encore plus vrai pour un type d'AVC appelé AVC ischémique dû à une obstruction des gros vaisseaux (aLVO). Pour que les patients reçoivent les soins qu'ils méritent sans trop de retard, une directive spéciale a été mise en place. Cette directive recommande aux ambulanciers de se servir de certaines échelles d'AVC pour identifier les patients avec un aLVO. L'objectif est de transporter ces patients directement dans des hôpitaux spécialisés capables de faire une Thrombectomie, une procédure qui enlève le blocage dans les vaisseaux du cerveau.

#Défis dans l'évaluation préhospitalière des AVC

Bien que ces échelles soient une bonne idée, des études montrent que leur précision peut être faible, avec des taux de Sensibilité allant de 38 % à 67 %. Ça veut dire que tous les patients qui ont besoin de soins urgents ne sont pas correctement identifiés par le personnel ambulancier. Une raison pourrait être que les ambulanciers ne voient pas souvent des patients AVC pour se sentir à l'aise avec l'évaluation de leurs symptômes. Quand ils arrivent sur les lieux, ils peuvent ne pas reconnaître les déficits neurologiques qui caractérisent les AVC aLVO. À l'inverse, ces déficits sont évalués plus à fond par des médecins formés qui utilisent une échelle détaillée appelée Échelle de l'AVC des National Institutes of Health (NIHSS) une fois que le patient est à l'hôpital.

Des recherches antérieures ont examiné comment les ambulanciers se débrouillent pour évaluer les patients AVC par rapport aux médecins, mais la plupart des études se sont concentrées sur les scores globaux d'AVC plutôt que sur la façon dont des symptômes spécifiques sont identifiés. Seules quelques petites études ont exploré comment les ambulanciers se comparent aux médecins pour évaluer des déficits neurologiques individuels.

Pour améliorer la formation des ambulanciers et perfectionner les outils qu'ils utilisent, il est important d'avoir une meilleure compréhension de leur précision d'évaluation par rapport aux évaluations en milieu hospitalier. Donc, notre but était d'analyser comment les évaluations préhospitalières faites par les ambulanciers se comparent à celles réalisées par des médecins dans un cadre hospitalier.

#Aperçu de l'étude

Pour notre analyse, nous avons utilisé des données de deux études significatives impliquant des patients AVC aux Pays-Bas. La première étude, l'étude préhospitalière sur l'AVC de Leiden (LPSS), et la deuxième, l'étude de tri préhospitalier des patients avec AVC suspecté (PRESTO), ont toutes deux collecté des informations sur des patients AVC dans différentes zones de secours. Ensemble, ces régions desservent environ 3,7 millions de personnes.

Dans les deux études, les patients âgés de 18 ans ou plus étaient inclus chaque fois qu'un ambulancier activait un code AVC en raison de symptômes positifs. Les médecins faisaient le diagnostic final soit au moment de la sortie du patient, soit après un suivi de trois mois.

Nous avons exclu les patients diagnostiqués avec un accident ischémique transitoire (AIT) parce que leurs symptômes peuvent changer rapidement, rendant les comparaisons justes difficiles.

#Comment les évaluations ont été faites

Quand un ambulancier arrivait sur un patient AVC, il notait les déficits neurologiques sur place en utilisant une application web. Les éléments évalués comprenaient le fait de répondre à des questions, de suivre des ordres, de parler anormalement, une déviation du regard, une paralysie faciale et diverses fonctions motrices. Dans la LPSS, il y avait aussi une évaluation des déficits sensoriels.

Les ambulanciers sont généralement des professionnels de santé formés, souvent des infirmiers diplômés. Ils suivent une formation complémentaire axée sur les soins médicaux d'urgence. Avant de commencer l'étude, ils ont participé à des sessions brèves pour rafraîchir leurs compétences dans l'utilisation de l'application et comprendre les éléments à évaluer.

À l'inverse, l'équipe hospitalière comprend généralement des neurologues ou des médecins d'urgence formés qui évaluent le NIHSS du patient dans le cadre de la pratique standard. Si certains éléments n'étaient pas documentés pendant l'évaluation hospitalière, ils étaient reconstruits en utilisant des méthodes standardisées.

#Analyse des données

Nous avons analysé à quel point les scores préhospitaliers des ambulanciers corrélaient avec les scores NIHSS en milieu hospitalier. Nous avons utilisé des méthodes statistiques pour examiner la relation entre les deux systèmes de notation et avons considéré si des facteurs comme le diagnostic final du patient influençaient les résultats.

Pour identifier quels éléments spécifiques étaient plus difficiles pour les ambulanciers, nous avons aussi examiné la sensibilité et la spécificité de chaque élément évalué, en les comparant aux évaluations hospitalières correspondantes. La sensibilité fait référence à la capacité de l'évaluation à identifier les véritables cas positifs, tandis que la spécificité concerne l'identification correcte des vrais négatifs.

Nous nous sommes concentrés particulièrement sur les scores de corrélation pour des éléments spécifiques plutôt que de nous fier uniquement aux scores globaux.

#Instantané des données des patients

Parmi les 3 320 patients AVC inclus dans les études, 470 ont été diagnostiqués avec un AIT et exclus de notre analyse. Cela nous a laissés avec 2 850 patients, dont 1 528 avaient des AVC ischémiques, parmi lesquels 295 avaient un aLVO. D'autres diagnostics incluaient des hémorragies intracrâniennes et des mimics d'AVC. L'âge moyen des patients était de 73 ans, avec près de la moitié étant des femmes.

Les ambulanciers ont passé un temps médian de 29 minutes à transporter les patients à l'hôpital, ce qui est assez rapide compte tenu de l'urgence du traitement des AVC.

#Principales conclusions

Notre analyse a révélé une forte corrélation entre les scores préhospitaliers et les évaluations en milieu hospitalier. La corrélation globale était forte à 0,70. Quand nous avons examiné spécifiquement les patients diagnostiqués avec un aLVO ou une hémorragie intracrânienne, la corrélation était encore plus forte, indiquant que les ambulanciers faisaient un meilleur travail pour évaluer les patients avec des symptômes plus graves.

Pour des éléments spécifiques, la corrélation était la plus élevée pour les fonctions motrices des bras et des jambes, tandis qu'elle était la plus faible pour la négligence et la déviation du regard. La sensibilité pour identifier la Fonction motrice des bras était très élevée à 95 %, ce qui signifie que les ambulanciers étaient assez précis pour reconnaître les problèmes moteurs. Cependant, la sensibilité pour la négligence était remarquablement basse à 52 %, suggérant que c'était un symptôme difficile à évaluer avec précision par les ambulanciers.

#Défis dans l'évaluation de symptômes spécifiques

L'évaluation de la négligence, du discours anormal et de la déviation du regard s'est révélée être les domaines les plus difficiles pour les ambulanciers. Les résultats ont montré que certains déficits neurologiques, en particulier les symptômes corticaux liés aux AVC aLVO, étaient souvent manqués. Notamment, la valeur prédictive positive pour reconnaître la négligence était très faible, ce qui signifie que quand les ambulanciers indiquaient une négligence, c'était souvent incorrect.

Ces résultats soulignent la nécessité d'une formation ciblée pour les ambulanciers, surtout pour reconnaître des symptômes nuancés comme la négligence, qui est cruciale pour déterminer si les patients ont besoin de soins spécialisés immédiats.

#Conclusion

Notre analyse montre que les ambulanciers peuvent évaluer de manière adéquate de nombreux aspects des déficits neurologiques liés à l'AVC en milieu préhospitalier, en particulier pour les cas graves. Cependant, les défis avec certains symptômes, surtout la négligence, le discours anormal et la déviation du regard, suggèrent des domaines où la formation peut être améliorée.

Renforcer les compétences des ambulanciers dans ces domaines spécifiques pourrait conduire à une meilleure triage des patients dans les situations d'urgence, ce qui pourrait permettre un traitement plus rapide et plus efficace pour ceux qui subissent un aLVO. De futures recherches devraient explorer des méthodes supplémentaires pour soutenir les évaluations préhospitalières et envisager des stratégies qui peuvent améliorer la précision et la fiabilité dans les soins des AVC.