Estudio sobre la estimulación del nervio vago después de un SAH

Los aneurismas intracraneales son bastante comunes, con alrededor del 3-5% de los adultos teniendo al menos uno. Cuando estos aneurismas se rompen, puede provocar una condición llamada Hemorragia subaracnoidea (HSA), que es responsable del 5-10% de los derrames cerebrales en todo el mundo. Esto resulta en aproximadamente 600,000 nuevos casos cada año. La HSA es un problema de salud grave, causando numerosas muertes y discapacidades permanentes; alrededor del 10-25% de los pacientes mueren por ello, y un 30% más sufre discapacidades a largo plazo. Después de la HSA, los pacientes enfrentan varios riesgos inmediatos, incluyendo la posibilidad de que el aneurisma se rompa de nuevo, presión alta dentro del cráneo y acumulación de líquido cerebral. Sin embargo, las lesiones secundarias son grandes contribuyentes a los problemas de salud después de la HSA, que pueden ocurrir por daño cerebral temprano, espasmos en los vasos sanguíneos, pérdida de oxígeno en el cerebro y acumulación de líquido a largo plazo. Esto hace que sea esencial encontrar formas de manejar las secuelas de la HSA para mejorar los resultados de los pacientes.

Estudios recientes sugieren que tanto la inflamación local como la sistémica pueden jugar un papel en la formación y ruptura de aneurismas. Cuando ocurre la HSA, la sangre entra en el espacio alrededor del cerebro, disparando respuestas inflamatorias tanto localmente (en el líquido cefalorraquídeo) como sistémicamente (en la sangre). La investigación ha vinculado niveles elevados de ciertas proteínas señalizadoras llamadas citoquinas con la ocurrencia de HSA. Estas incluyen IL-1β, IL-4, IL-8, IL-10, IL-18 e IL-33. En particular, IL-6 y TNF-α son jugadores significativos en la respuesta inflamatoria después de la HSA. Los estudios han mostrado que niveles más altos de IL-6 en la sangre y el líquido cefalorraquídeo están conectados a complicaciones serias como espasmos en los vasos sanguíneos y malos resultados para los pacientes. De manera similar, niveles aumentados de TNF-α después de la HSA están asociados con vasoespasmo y otras complicaciones.

Se han probado varios tratamientos antiinflamatorios en humanos para abordar las respuestas inflamatorias después de la HSA, pero los resultados han sido mixtos. Algunos tratamientos, como la ciclosporina A y los esteroides, mostraron promesa, mientras que otros no tuvieron un impacto claro en los resultados de los pacientes. En general, aunque algunos medicamentos mostraron potencial para manejar complicaciones específicas, ningún tratamiento consistente ha probado ser efectivo en mejorar resultados después de la HSA. Esto resalta la necesidad de nuevos enfoques para reducir la inflamación y mejorar la recuperación de los pacientes.

Un método prometedor es la Estimulación del nervio vago (ENV), que se ha estudiado por su potencial para reducir la inflamación. La evidencia sugiere que las señales de lesión activan neuronas sensoriales en el nervio vago, provocando una respuesta que ayuda a controlar la inflamación en el cuerpo. Esta respuesta implica una vía donde las señales del nervio vago llegan a varios órganos, promoviendo la liberación de acetilcolina, que interactúa con las células inmunitarias para reducir señales inflamatorias. Este mecanismo, conocido como la vía colinérgica antiinflamatoria, ofrece nuevas oportunidades para tratar condiciones inflamatorias.

La ENV se ha probado en modelos de diversas enfermedades inflamatorias y ha mostrado efectos positivos. En estudios en animales de aneurismas cerebrales y HSA, la ENV no solo disminuyó las posibilidades de rupturas de aneurismas, sino que también mejoró los resultados después de la HSA. Sin embargo, no ha habido investigación sobre la aplicación de la ENV en humanos después de la HSA.

Tradicionalmente, la ENV se realiza a través de un procedimiento quirúrgico, pero también se puede hacer de manera no invasiva estimulando la rama auricular del nervio vago ubicada en la oreja. Este método es menos arriesgado y se puede administrar rápidamente en pacientes críticamente enfermos. La oreja es ideal para este tipo de estimulación, y la investigación muestra que es efectiva con efectos secundarios mínimos.

El objetivo de este ensayo es determinar si la estimulación no invasiva del nervio vago (taENV) puede ayudar a reducir complicaciones y mejorar resultados en pacientes después de una HSA espontánea. Vamos a ver cómo la taENV afecta los marcadores Inflamatorios en la sangre y el líquido cefalorraquídeo y si reduce las complicaciones relacionadas con la inflamación. Nuestra hipótesis principal es que usar taENV poco después de la HSA disminuirá la respuesta inflamatoria esperada y reducirá complicaciones como el vasoespasmo y la acumulación de líquido en el cerebro. Este proyecto busca mostrar cómo la neuromodulación puede ayudar a los pacientes después de la HSA y espera abrir camino para futuras aplicaciones clínicas de taENV.

#Diseño del Ensayo

El ensayo NAVSaH es un estudio prospectivo, doble ciego y controlado aleatoriamente para evaluar los efectos de la estimulación del nervio vago en pacientes con hemorragia subaracnoidea espontánea. Los participantes serán asignados al azar para recibir taENV o un tratamiento simulado. El enfoque principal será medir los efectos del tratamiento en los marcadores inflamatorios, la tasa de espasmos vasculares y la ocurrencia de acumulación de líquido en el cerebro.

#Configuración del Estudio

El ensayo NAVSaH se está llevando a cabo en un único hospital académico en St. Louis, Missouri.

#Criterios de Elegibilidad

Los participantes deben ser adultos mayores de 18 años que tengan HSA espontánea. Se les excluirá si tienen una causa traumática para la hemorragia, no hay evidencia de aneurisma en la imagen, están recibiendo tratamiento contra el cáncer, toman medicamentos inmunosupresores, tienen una frecuencia cardíaca baja, tienen dispositivos eléctricos implantados, están embarazadas o han dado positivo en COVID-19.

#Consentimiento Informado

Los pacientes proporcionarán su consentimiento cuando puedan. Si no pueden dar su consentimiento debido a problemas cognitivos, un representante legal autorizado puede proporcionarlo. Los participantes serán completamente informados sobre los objetivos, riesgos y beneficios del estudio.

#Explicación del Comparador

Ambos grupos en el ensayo recibirán atención médica estándar para la HSA, incluyendo monitoreo, tratamiento para aneurismas rotos y posible derivación de líquido cefalorraquídeo. El grupo simulado recibirá clips de oreja sin estimulación eléctrica, lo que no se espera que afecte los resultados.

#Descripción de la Intervención

Los participantes serán asignados al azar para recibir:

1. Estimulación no invasiva del nervio vago auricular dos veces al día.
2. Estimulación simulada con clips de oreja pero sin corriente eléctrica.

Cada sesión de tratamiento durará 20 minutos y tendrá lugar en la unidad de cuidados intensivos mientras se monitorean los signos vitales. Los participantes recibirán tratamiento hasta que ya no estén en la UCI.

#Criterios para Detener el Tratamiento

El tratamiento se detendrá si los participantes experimentan irritación en el sitio de estimulación, cambios significativos en la frecuencia o el ritmo cardíaco, o si el participante solicita detenerlo. Sin embargo, la recolección de datos continuará independientemente.

#Estrategias para la Adherencia

Como el tratamiento se administra en el hospital, habrá pocas barreras para la participación.

#Recolección y Gestión de Datos

Los datos relacionados con la salud del paciente y los resultados del tratamiento se recopilarán durante la estancia en el hospital y se registrarán de manera segura. Los resultados del estudio se analizarán para determinar la efectividad de la taENV.

#Puntos Finales del Ensayo

El ensayo evaluará los siguientes puntos finales primarios y secundarios:

1. Puntos Finales Primarios:

   • El impacto de la taENV en los marcadores inflamatorios en la sangre y el líquido cefalorraquídeo.
   • La tasa de espasmos vasculares observados a través de imágenes.
   • La ocurrencia de hidrocefalia crónica.

2. Puntos Finales Secundarios:

   • Demografía de los pacientes, infecciones adquiridas durante la hospitalización, duración del drenaje de dispositivos ventriculares externos, intervenciones necesarias para espasmos y duración de la estancia hospitalaria.
   • Resultados funcionales medidos a través de la puntuación de la escala de Rankin modificada en varios momentos.

#Cronograma del Participante

Los participantes serán reclutados e ingresados poco después de ser admitidos en el hospital por HSA. La intervención con taENV o estimulación simulada ocurrirá diariamente durante su estancia en el hospital.

#Tamaño de la Muestra

El objetivo es inscribir a 50 pacientes para evaluar adecuadamente las diferencias en los resultados entre los grupos de taENV y simulado, basándose en investigaciones previas. Este tamaño de muestra debería proporcionar suficiente poder para detectar cambios significativos en los resultados de salud.

#Aleatorización y Cegamiento

Los participantes serán asignados al azar a los grupos de taENV o simulado, y las asignaciones de grupo se mantendrán en secreto hasta después del consentimiento. El personal de investigación que administra los tratamientos conocerá las asignaciones, pero los pacientes y evaluadores de resultados no lo harán.

#Gestión de Datos

Todos los datos se ingresarán en una base de datos en línea segura y se revisarán regularmente para asegurar su precisión. Los registros permanecerán confidenciales y desidentificados durante el análisis y la presentación de informes.

#Aprobación Ética y Consentimiento

El estudio ha sido aprobado por la junta de revisión institucional, que garantiza que se protegen los derechos y el bienestar de los participantes. Se obtiene el consentimiento informado de todos los participantes.

#Eventos Adversos

Cualquier problema de salud inesperado que surja durante el ensayo será monitoreado de cerca y reportado. Los eventos adversos serios serán reportados de inmediato para asegurar la seguridad de los participantes.

#Planes de Difusión

Los resultados del ensayo se compartirán públicamente a través de publicaciones revisadas por pares y registros de ensayos clínicos. Seguirán las directrices para un informe transparente para asegurar un amplio acceso a los hallazgos.

#Conclusión

El ensayo NAVSaH tiene como objetivo investigar cómo la estimulación no invasiva del nervio vago puede impactar la respuesta inflamatoria y mejorar los resultados para los pacientes después de una hemorragia subaracnoidea espontánea. Al estudiar los efectos de esta intervención, el ensayo espera revelar nuevas vías para el tratamiento que podrían llevar a una mejor recuperación para los pacientes que enfrentan esta grave condición.