Évaluer l'impact des modèles de prestation de services différenciés au Malawi

Au cours des vingt dernières années, l'accès à la thérapie antirétrovirale (TAR) a beaucoup progressé en Afrique subsaharienne et particulièrement au Malawi. Avec de plus en plus de personnes recevant la TAR, les établissements de santé ont rencontré des défis, comme des temps d'attente longs et pas assez de personnel. Cette situation appelle à de meilleures façons de prendre soin des patients, menant à de nouveaux modèles appelés modèles de livraison de services différenciés (DSD).

#C'est quoi les Modèles de Livraison de Services Différenciés ?

Les modèles de livraison de services différenciés visent à fournir des soins VIH de manière plus conviviale. Deux approches principales ont été adoptées dans cette région depuis 2010 : la distribution de TAR dirigée par un fournisseur et celle dirigée par la communauté (CAD).

Dans la CAD dirigée par un fournisseur, une équipe de travailleurs de la santé se rend aux postes de santé locaux pour fournir des services essentiels, comme la distribution de recharges de TAR. La CAD dirigée par la communauté implique des groupes de clients de TAR, où un membre collecte les recharges pour tout le groupe, rendant les choses plus pratiques pour tout le monde.

Ces modèles de soins visent à rapprocher les services VIH des maisons des gens. Cela aide à réduire le temps de trajet et les coûts, ce qui peut améliorer l'adhésion au traitement et maintenir les clients engagés dans leurs soins.

#Évidence Actuelle sur l'Efficacité de la CAD

Malgré l'utilisation croissante de la CAD en Afrique subsaharienne, il y a peu d'infos sur son efficacité en termes de rétention des patients et de suppression de la Charge Virale (la quantité de VIH dans le sang d'une personne). Certaines études montrent que ceux qui bénéficient de la CAD peuvent rester en soin plus longtemps que ceux recevant un traitement standard en établissement. Cependant, d'autres recherches n'ont pas montré de différences significatives entre les deux modèles concernant la rétention et la suppression de la charge virale.

Au Malawi, aucune étude n'a spécifiquement examiné l'efficacité de la CAD, rendant essentiel de la comparer avec les soins traditionnels en établissement.

#Contexte de l'Étude

Partners In Hope (PIH) est une organisation locale au Malawi qui soutient les services VIH grâce au financement de PEPFAR. Ils ont mis en place un modèle de CAD dirigé par un fournisseur dans plusieurs établissements de santé tant en zone urbaine que rurale. L'équipe se compose généralement d'infirmières, d'assistants au diagnostic VIH, de soutiens au traitement, de conseillers et de chauffeurs. Ils visitent les postes de santé du village une fois par mois pour offrir des recharges de TAR et d'autres services, comme les tests de VIH et l'évaluation de l'adhésion au traitement.

#Design de l'Étude et Collecte de Données

On a réalisé une étude utilisant des données recueillies à partir des dossiers médicaux de 700 clients de TAR. Ces données ont été récoltées dans des établissements de santé et des sites de sensibilisation où les clients ont reçu des soins. L'étude a inclus des clients enregistrés dans le programme CAD entre janvier et juin 2019, ce qui nous a permis de suivre leurs progrès pendant environ 14 mois.

Les clients devaient répondre à des critères spécifiques pour rejoindre le programme CAD, y compris être stable sous TAR depuis plus d'un an. Des contrôles ont été sélectionnés parmi ceux recevant des soins standard sur la base de critères similaires.

Les données recueillies incluaient des informations démographiques, la date de début de la TAR, les dates de visite, les résultats des tests de charge virale et divers résultats de traitement. Notre collecte de données a assuré la confidentialité des patients, et une approbation éthique a été obtenue pour l'étude.

#Définitions Utilisées dans l'Étude

On a classé les Résultats négatifs en fonction de si les clients étaient décédés, avaient abandonné les soins ou avaient arrêté la TAR durant le suivi. L'abandon est défini comme le fait de manquer un rendez-vous de recharge de TAR pendant deux mois ou plus.

On a également examiné les résultats de charge virale selon les directives nationales, les classant en charge virale élevée, virémie de bas niveau et charge virale supprimée. Pour l'analyse, on a utilisé deux catégories principales : charge virale sous 1 000 copies/mL et 1 000 copies/mL ou plus.

#Analyse Statistique

On a évalué les caractéristiques et résultats des clients en comparant les résultats de charge virale et les taux de rétention au suivi. On a employé différentes méthodes statistiques, y compris l'analyse de survie, pour comprendre combien de temps les clients restaient en soin et s'il existait une relation entre le type de soin reçu et leurs résultats.

Notre analyse a pris en compte les données manquantes et a veillé à ce que les résultats ne soient pas biaisés par des incohérences entre les deux groupes de patients.

#Analyse des Coûts

On a également analysé les coûts associés à la CAD et aux soins en établissement sous deux perspectives : le système de santé et le client individuel. Cela a impliqué de calculer les coûts liés au fonctionnement des deux types de services, y compris le transport pour les travailleurs de la santé et les coûts encourus par les clients visitant les établissements de santé.

Les résultats ont montré que la CAD dirigée par un fournisseur était légèrement plus chère pour le système de santé dans l'ensemble, mais réduisait considérablement le coût individuel pour les clients, principalement grâce à des frais de transport moindres.

#Résultats de l'Étude

Au total, 700 clients de TAR ont été inclus dans l'analyse, avec des démographies similaires entre les deux modèles de soins. À la fin des 14 mois de suivi, environ 1 % des clients étaient décédés, tandis que 10 % avaient abandonné les soins et 5 % avaient été transférés vers d'autres établissements. Les différences de résultats entre la CAD et les soins en établissement standard étaient minimes et pas statistiquement significatives.

Les taux de rétention après 14 mois étaient assez similaires, avec environ 88 % des clients des deux modèles toujours en soin. Cependant, des différences de genre sont apparues, car moins d'hommes restaient engagés dans les soins par rapport aux femmes.

Les résultats des tests de charge virale ont montré que la plupart des clients dans les deux modèles avaient une charge virale supprimée, sans différences significatives entre les deux groupes ajustés pour divers facteurs.

#Conclusion

Nos résultats indiquent que les services de CAD dirigés par un fournisseur au Malawi offrent des résultats de rétention et de suppression de charge virale similaires à ceux des soins en établissement. Bien que les coûts encourus par le système de santé soient légèrement plus élevés pour la CAD, les clients individuels ont bénéficié d'économies significatives, rendant cela plus abordable pour eux.

Ces résultats soulignent l'importance de continuer la recherche sur différents modèles de DSD, car ils pourraient bénéficier à l'engagement des clients dans les soins et améliorer les résultats des traitements de TAR. Il reste encore un besoin d'études supplémentaires pour évaluer la rentabilité des divers modèles en Afrique subsaharienne afin d'assurer que les meilleures pratiques de soins soient adoptées à l'avenir.